Muchas personas con diabetes le temen a la insulina y les gustaría evitarla a toda costa. Estamos ganando nuevos aliados en el tratamiento de esta enfermedad crónica. Incluso resulta que la administración de insulina se puede detener y reemplazar con otras preparaciones. ¿Cuándo se necesita insulina y cuándo son suficientes las tabletas?
Cuando el páncreas no produce insulina, como es el caso de la diabetes tipo 1, los pacientes deben tomar esta hormona. En el tratamiento de la diabetes tipo 2, comienza con medicamentos orales o con insulina. Cómo es exactamente el tratamiento, qué efecto de los medicamentos antidiabéticos, cuándo se necesita insulina y cuándo las tabletas son suficientes, explica el diabetólogo, Assoc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński del Centro Médico de la Universidad Médica de Varsovia. *
¿Qué hay de nuevo en las tabletas de insulina?
Doc. dr hab. n. med.Grzegorz Rosiński: En pacientes con función residual conservada de las células ß pancreáticas, es posible cambiar de la terapia con insulina a la terapia oral, administrando junto con metformina un fármaco incretina moderno: la saxagliptina.
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¿Qué medicamentos además de la insulina se pueden administrar en la diabetes tipo 2?
G.R .: En Polonia, la mayoría de los pacientes utilizan, en diversas combinaciones, fármacos derivados de biguanida (metformina), sulfonilurea (PSM) y acarbosa. La metformina reduce la resistencia a la insulina y facilita la conversión de glucosa en energía. Por lo general, el tratamiento comienza con él, especialmente los diabéticos con obesidad concomitante. La metformina se puede administrar sola o junto con otras preparaciones que reducen los niveles de azúcar o con insulina. Los medicamentos del grupo PSM aumentan la producción y liberación de insulina de las células ß del páncreas y aumentan la sensibilidad a la insulina. Se administran especialmente cuando la metformina sola produce efectos. La acarbosa reduce la absorción intestinal de glucosa y por lo tanto aumenta la glucosa posprandial. Se usa solo o en combinación con metformina y otros medicamentos.
¿Qué medicamentos están disponibles para los diabéticos en el extranjero?
G.R .: En la etapa inicial de la diabetes tipo 2, las glinidas en combinación con metformina, que no están disponibles en Polonia, son buenas para combatir la hiperglucemia posprandial. Al igual que las sulfonilureas, afectan la liberación temprana de insulina de las células ß, la aumentan, actúan de forma breve y rápida. A diferencia de los derivados de sulfonilurea, los aluminuros no producen gotas de azúcar entre comidas o con el estómago vacío. También hay glitazonas, tampoco disponibles en Polonia, que aumentan la acción de la insulina en el tejido muscular y adiposo, mejoran el transporte de glucosa a las células y el metabolismo de los lípidos, gracias a lo cual se reduce la resistencia a la insulina, se reduce el azúcar y también se mejoran los parámetros del metabolismo de los lípidos. Sin embargo, siempre se evalúan las posibles contraindicaciones, ya que los estudios han demostrado un efecto adverso de este grupo de fármacos sobre el riesgo de infarto, la intensificación de los síntomas de insuficiencia cardíaca u osteoporosis. Las glitazonas están indicadas en combinación con metformina u otros fármacos, pero no con insulina. Los medicamentos incretinos mencionados al principio (disponibles con nosotros, pero no reembolsados), que actúan de manera similar a las hormonas intestinales, son muy prometedores. Tienen un bajo riesgo de hipoglucemia y tienen un efecto protector sobre las células ß del páncreas. La última investigación muestra que algunos diabéticos tipo 2 que ya han comenzado a usar insulina pueden cambiar a una combinación de dos fármacos orales: metformina y el nuevo fármaco saxagliptina, precisamente del grupo de los llamados drogas incretinas.
¿Se puede tratar bien la diabetes solo con pastillas?
G.R .: En el tratamiento de esta enfermedad, la modificación del estilo de vida es la primera prioridad: cambiar la dieta y la actividad física regular, seguido del tratamiento farmacológico. Tanto los diabetólogos como los pacientes a menudo pasan por alto la dieta y el ejercicio. Por lo tanto, se debe enfatizar constantemente que no existe otra posibilidad de un buen control de la diabetes que el uso combinado de una dieta adecuada, ejercicio y farmacología. Esto se aplica a la diabetes tipo 2, que es del 80 por ciento. casos de esta enfermedad. Parece que después de un tiempo de tratamiento con tabletas, más corto, si la terapia no se maneja bien, el paciente cambia a insulina. Generalmente de forma permanente, cuando, como resultado de un mal tratamiento, las células productoras de insulina "se queman". En ausencia total de insulina endógena, los comprimidos no son suficientes y deben suministrarse desde el exterior. Pero también hay cambios temporales a la insulina, por ejemplo, en preparación para una cirugía, enfermedades graves, por ejemplo, neumonía, ataque cardíaco y el gran estrés asociado para el cuerpo. Deberá administrarse insulina porque los azúcares aumentan rápidamente. Además, si una mujer diabética tratada con medicamentos orales queda embarazada, cambia a insulina.
¿A qué nivel de glucosa en sangre debo cambiar de tabletas a insulina?
G.R .: Cuando la diabetes está mal controlada, se manifiesta por niveles bajos de azúcar en sangre durante algún tiempo, o un aumento en el porcentaje del índice de compensación a largo plazo, que es la hemoglobina glucosilada HbA1c, o si surgen complicaciones. El límite es HbA1c - 7 por ciento. Antes, la Asociación Polaca de Diabetes consideraba el 6,1 por ciento la norma, pero hoy sabemos que arruinar este resultado a menudo conduce a hipoglucemia. En muchos países se cree que no tiene sentido reducir demasiado este índice, porque esto, debido a la hipoglucemia, trae más daños que beneficios. Pero cuando la HbA1c permanece por encima del 7%, se requiere insulina.
¿Se sugiere que las personas más jóvenes cambien a la insulina más rápido?
G.R .: Se sabe que la insulina es la mejor medicina para los jóvenes, además de la dieta y el ejercicio. Si la corrección no se logra mediante el tratamiento oral, no debe continuarse hasta que se desarrollen complicaciones. Necesitamos determinar qué parte de la producción de insulina del propio paciente es. A veces hay que tener en cuenta la resistencia a la insulina, porque con ella, a pesar de la alta producción, la insulina no es suficiente; con un peso de 70 kg, la cantidad dada de insulina propia sería suficiente, pero con 120 kg, se debe administrar insulina adicional. En cuanto a la edad, las personas mayores a menudo tienen complicaciones, la más peligrosa de las cuales es la insuficiencia renal. Esta es una indicación para cambiar a insulina. Recientemente se ha debatido si se puede tomar metformina en caso de insuficiencia renal. Actualmente, se cree que no se puede tomar; cualquier daño a los riñones, la reducción de la filtración glomerular deberían ser una indicación para que los pacientes con diabetes cambien a la insulina.
Si hay complicaciones, ¿significa que el paciente fue mal tratado?
G.R .: El paciente a menudo cree que el médico es responsable de las complicaciones, pero el médico es solo su consejero. Lo que la persona enferma come o toma medicamentos con regularidad es asunto suyo. Desafortunadamente, las complicaciones son comunes. Es por eso que es necesario verificar con mucho cuidado si está permitido administrar el medicamento por vía oral o insulina de inmediato. Tratar la diabetes con dieta, ejercicio y la píldora sola puede no ser suficiente. Pero el más común es el fracaso tardío de las sulfonilureas y luego se debe agregar insulina externa.
¿Y luego se aleja de las tabletas en favor de la insulina?
G.R .: Lo hago de la siguiente manera. Convence al paciente de que use insulina, le doy insulina de acción prolongada una vez al día antes de irse a la cama: insulina análoga de acción prolongada o insulina NPH. Existen diferentes regímenes, dependiendo del nivel de glucosa en sangre en ayunas, métodos para determinar la dosis de insulina vespertina, no doy más de 10-14 unidades al principio. Miro los azúcares y ajusto la dosis en consecuencia. Si considero que con las complicaciones existentes ya no es posible tratar con medicamentos orales, cambio al tratamiento con insulina sola. Marco la hemoglobina glucosilada después de cien días; si no hay mejoría, ajusto la dosis.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento oral en promedio?
G.R .: Se evaluó en el estudio POLDIAB, que encontró que este período dura de 10 a 12 años. Pero tengo pacientes tratados por vía oral durante 20 años.
¿Qué opinas de la tendencia a tratar con insulina lo antes posible?
G.R .: Este es el resultado de la glucotoxicidad: si el nivel de azúcar es alto, debe reducirlo lo antes posible. Cuando el prof. Berger era el director de la Sociedad Europea de Investigación en Diabetes y creía que la diabetes solo debería tratarse con insulina. La tendencia era la siguiente: cambiemos a la insulina lo antes posible, no esperemos a que surjan complicaciones, sino adelantémonos. Comencemos con el tratamiento con insulina para reducir el azúcar rápidamente, de modo que este alto nivel no dañe el cuerpo tanto como sea posible. Y luego, cuando los niveles de glucosa en sangre se hayan estabilizado, considere qué hacer a continuación y cambie a tabletas o insulina de inmediato.
La insulina es una bendición, pero los pacientes se defienden de ella. ¿Por qué está pasando esto?
G.R .: Los estudios realizados entre pacientes y mi propia experiencia muestran que muchos de ellos tienen miedo de usar insulina, p. Ej. por miedo a la hipoglucemia. Un estudio internacional (GAPP, 2010) mostró que hasta el 67% de las personas temen la hipoglucemia. pacientes. Ésta es una de las razones más importantes para saltarse las dosis de insulina o no usarla según lo prescrito por su médico. A menudo, cuando le digo al paciente: cambiamos a insulina, se defiende. Luego le doy una receta para un bastón blanco y me pregunta: ¿para qué necesito este bastón? Yo digo: sin insulina, te quedarás ciego. Luego acepta tomarlo. Pero solo por dos semanas, a modo de prueba. Viene después de dos semanas y anuncia: no quiero pastillas, finalmente me siento bien. Antes me levantaba cinco veces por la noche para orinar, no tenía fuerzas para nada, estaba perdiendo peso. Ahora no tengo sed, no orino con frecuencia, soy fuerte. Me molesta un poco, me pica, vigilar las horas, pero en general mi calidad de vida ha mejorado, así que no voy a volver a las pastillas. Por lo tanto, intentar probar la insulina para que el paciente pueda ver que se siente bien después de hacerlo correctamente.
El paciente tiene miedo a la hipoglucemia, pero también al escozor y al malestar. ¿De qué tiene miedo el médico?
G.R .: Tenemos más miedo a la hipoglucemia con medicamentos orales que con insulina. La hipoglucemia con fármacos de acción prolongada es muy peligrosa y, a menudo, mortal. Después de la insulina, la hipoglucemia pasa rápidamente. Esto es especialmente importante en el caso de insuficiencia renal. Si luego le damos, por ejemplo, una sulfonilurea, entonces hay que administrar unos días por vía intravenosa con glucosa para que el paciente no muera. Casi todos los pacientes con insulina pueden sobrellevar una hipoglucemia. La hospitalización es necesaria con medicamentos orales, especialmente en una persona mayor.
* Doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński es el fundador de Diabetes Foot Diabetes Clinic. El suprarregional
y una oficina multidisciplinaria opera en el Hospital Universitario Central Público Independiente en Varsovia en ul. Banach (bloque F).
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- En la diabetes tipo 1, el tratamiento consiste en seguir una dieta especial para diabéticos, realizar un esfuerzo físico hábilmente dosificado e inyectar insulina varias veces al día. Cualquier medicamento oral, que esté en línea con las características del producto en el prospecto, está contraindicado.
- En el tratamiento de la diabetes tipo 2, los fármacos antidiabéticos (hipoglucemiantes) orales reducen la resistencia a la insulina y la absorción de glucosa del tracto gastrointestinal y aumentan la secreción de insulina.
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