La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una anemia hemolítica muy rara causada por una estructura defectuosa de los glóbulos rojos. La enfermedad tiene varios síntomas característicos, pero el diagnóstico siempre es muy difícil. Vale la pena averiguar cuándo sospechar hemoglobinuria paroxística nocturna y qué complicaciones potencialmente mortales puede tener esta enfermedad.
Tabla de contenido
- Síntomas de hemoglobinuria paroxística nocturna
- Los efectos de la hemoglobinuria paroxística nocturna
- ¿A quién sospechar hemoglobinuria paroxística nocturna?
- Investigaciones en hemoglobinuria paroxística nocturna y complicaciones
- Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) pertenece a un grupo de enfermedades denominadas anemia hemolítica. Es una enfermedad adquirida, generalmente ocurre en personas jóvenes, alrededor de los 30 años. Es una enfermedad muy rara, sus síntomas y complicaciones pueden ocurrir en muchas otras condiciones, por lo que el diagnóstico es muy difícil.
Es un grupo diverso y grande de enfermedades en las que los glóbulos rojos (eritrocitos) se destruyen y se descomponen demasiado rápido, por lo general el proceso es tan intenso que hay una deficiencia: anemia.
La característica de la HPN es la aparición de síntomas después del factor desencadenante, que pueden ser difíciles de percibir, por ejemplo, sueño o infección. Los síntomas son debilidad, ictericia y las complicaciones incluyen trombosis, generalmente en una ubicación atípica.
La anemia hemolítica puede ser congénita o adquirida, y la causa de la degradación es una anomalía en las células sanguíneas o factores extracelulares, ya sea que dependan del sistema inmunológico o no.
La hemoglobinuria paroxística nocturna pertenece al grupo de las anemia hemolítica no inmune adquirida, y la causa es una estructura anormal de la membrana celular y, más precisamente, de las proteínas de la membrana eritrocitaria.
El daño a los glóbulos rojos ocurre durante la activación del sistema del complemento, que es uno de los mecanismos inmunes inespecíficos responsables de la inactivación y destrucción de patógenos, además de apoyar su fagocitosis, es decir, absorción.
Desafortunadamente, en el punto de activación, el complemento actúa sobre todas las células y, si están sanas, tienen sistemas para protegerse contra sus efectos. Los eritrocitos dañados no tienen una defensa eficaz y debido a la actividad de la citólisis del complemento, es decir, se produce la degradación de las células sanguíneas.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es recidivante, pues en personas con circunstancias normales el proceso de formación, metabolismo y producción de las células sanguíneas es estable y equilibrado, lamentablemente este delicado equilibrio se altera de vez en cuando, lo que resulta en la aparición de un ataque de hemólisis.
Debe recordarse que esta enfermedad puede provocar muchas enfermedades crónicas y afecciones potencialmente mortales, incluido el síndrome de Buddha-Chiari, insuficiencia renal y trombosis de las venas cerebrales. Los diagnósticos iniciales se pueden realizar con la ayuda de pruebas básicas de laboratorio, pero nunca permiten realizar un diagnóstico y son necesarias pruebas muy especializadas para un diagnóstico confiable.
Desafortunadamente, el tratamiento es difícil y rara vez efectivo, la tasa de supervivencia superior a 5 años desde el diagnóstico se estima en aproximadamente un 35% y la mortalidad no está relacionada con la enfermedad en sí, sino con sus complicaciones. El fármaco más eficaz es el eculizumab, pero debido a sus graves efectos secundarios, la falta de respuesta en algunos pacientes y su alto costo, su disponibilidad es limitada.
- ¿Por qué ocurren las recaídas y la degradación de las células sanguíneas durante la noche?
El nombre de la enfermedad indica que las células sanguíneas se dañan y se descomponen por la noche, mientras duerme, pero esta no es la única vez que esto sucede.
Una convulsión también puede ser causada por una infección, estrés, ejercicio, ciertos medicamentos e incluso un embarazo. Todas estas situaciones conducen a una disminución del pH sanguíneo de diferentes formas, en el caso del sueño la respiración suele ser más lenta, y en ocasiones también a la apnea, lo que a su vez conduce a la retención de dióxido de carbono en el cuerpo, lo que hace descender el pH.
Aquí es cuando los eritrocitos se vuelven más susceptibles al daño del complemento y el proceso de degradación se intensifica. Como resultado, la hemoglobina se libera de las células sanguíneas dañadas.Si las cantidades son lo suficientemente grandes como para que el metabolismo en el hígado no sea lo suficientemente eficiente como para descomponerlo, la hemoglobina se excreta sin cambios por los riñones en la orina. Esto tiene muchas consecuencias, como se describe a continuación.
Existen 3 tipos de hemoglobinuria paroxística nocturna, que se distinguen midiendo la actividad de la colinesterasa (una enzima presente en el plasma).
Síntomas de hemoglobinuria paroxística nocturna
Ocurre que la hemoglobinuria paroxística nocturna permanece asintomática, sobre todo cuando la hemólisis es leve y lleva muchos años, por lo que puedes estar enfermo sin saberlo durante mucho tiempo.
Los síntomas comienzan a notarse cuando el nivel de hemoglobina desciende por debajo de cierto nivel (generalmente 8 g / dL), o cuando la anemia se desarrolla muy rápidamente.
Luego están los síntomas comunes a muchos tipos de anemia: debilidad y fatiga, que a menudo impiden el funcionamiento normal, además, incapacidad para concentrarse, dolores de cabeza, mareos y, en ocasiones, también dificultad para respirar.
Uno de los síntomas principales y más evidentes es la ictericia. Ocurre debido a la mayor destrucción de los glóbulos rojos y es un indicador de la eliminación insuficiente de sus productos de degradación. Además, un examen médico suele mostrar latidos cardíacos rápidos (taquicardia), así como agrandamiento del hígado y del bazo.
El diagnóstico de los síntomas descritos anteriormente suscita la sospecha de anemia, pero requiere confirmación de laboratorio.
Por otro lado, un determinado grupo de síntomas es característico de la hemoglobinuria paroxística nocturna y facilita el diagnóstico de esta enfermedad. Pertenecen a ellos:
- oscurecimiento de la orina que sale por la mañana
- a veces también leucopenia y trombocitopenia en las pruebas de laboratorio (disminución del número de glóbulos blancos y plaquetas, respectivamente).
La hemoglobinuria paroxística nocturna también se manifiesta con alteración de la función del músculo liso, que causa dolor abdominal, disfagia y disfunción eréctil. Desafortunadamente, esta enfermedad está asociada con muchas complicaciones.
Los efectos de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Las complicaciones de la hemoglobinuria paroxística nocturna son las crisis hemolíticas y aplásicas, que se caracterizan por un empeoramiento repentino de la enfermedad causado por la degradación de las células sanguíneas.
Se unen a los síntomas mencionados anteriormente.
- fiebre
- resfriado
- con frecuencia pérdida del conocimiento
- y los productos de degradación de las células sanguíneas pueden dañar los riñones, provocando insuficiencia renal aguda
Por esta razón, las personas enfermas también tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad renal crónica, porque cada vez que una persona orina oscura, sus riñones están expuestos a la hemoglobina dañina.
Otra complicación muy peligrosa de la HPN es la anemia aplásica, que conduce a pancitopenia, es decir, una deficiencia no solo de eritrocitos, sino también de leucocitos y trombocitos.
Este proceso ocurre cuando un daño similar a la membrana como en los glóbulos rojos también ocurre en estos glóbulos, la deficiencia de glóbulos blancos conduce a infecciones propensas a infecciones y graves, y las plaquetas a tendencia al sangrado y dificultad para detener el sangrado.
Otra complicación peligrosa de la hemoglobinuria paroxística nocturna es la tendencia a la formación de coágulos sanguíneos y émbolos, surgen en localizaciones menos típicas: en las venas hepáticas (el llamado síndrome de Buddha-Chiari), venas cerebrales, así como vena porta, vena mesentérica y venas cutáneas.
Estos coágulos provocan daño hepático, estancamiento de la sangre en el cerebro y necrosis de la piel, respectivamente. La HPN rara vez contribuye al tromboembolismo venoso típico: trombosis venosa de las extremidades inferiores y embolia pulmonar, que, sin embargo, pueden poner en peligro la vida.
Típica, pero mucho más grave, es la formación de coágulos de sangre y obstrucciones en las arterias, que a su vez pueden provocar accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos.
Una condición menos peligrosa es la enfermedad de cálculos biliares. La bilis producida normalmente contiene bilirrubina, una sustancia que se obtiene a partir de la descomposición de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos. En el curso de la hemoglobinuria paroxística nocturna, el exceso de sus metabolitos provoca la formación de una cantidad anormalmente grande de bilirrubina, que puede conducir a la formación de cálculos en la vesícula biliar y, por tanto, a cólicos biliares y luego a inflamación de la vejiga.
Otra complicación de la HPN es la hipertensión pulmonar, que se caracteriza por disnea, intolerancia al ejercicio y la causa es un aumento de la presión arterial en las arterias pulmonares, a veces una complicación de la embolia pulmonar.
En el curso de la HPN, también se observa a menudo una deficiencia de ácido fólico, como resultado del aumento de la demanda asociado con la hematopoyesis intensa.
Esta deficiencia, a su vez, puede agravar la anemia y sus síntomas, ya que la falta de un sustrato para la producción de eritrocitos perjudica el proceso de producción.
La hemosiderosis secundaria, es decir, la acumulación de hemosiderina, que es un portador de hierro, en macrófagos y otras células de varios órganos, incluido el hígado, también puede ser una consecuencia de la hemoglobinuria paroxística nocturna, sin afectar la función de los órganos.
¿A quién sospechar hemoglobinuria paroxística nocturna?
Se cree que el diagnóstico detallado de esta enfermedad debe comenzar en personas con:
• hemoglobinuria
• marcadores de hemólisis intravascular (descomposición de las células sanguíneas en los vasos) - aumento de reticulocitos y LDH, disminución de haptoglobina
• tromboembolismo, especialmente en una ubicación inusual
• dificultad para tragar y dolor abdominal
Investigaciones en hemoglobinuria paroxística nocturna y complicaciones
La prueba de laboratorio básica en la sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna es el recuento de sangre periférica, que muestra una reducción en la cantidad de glóbulos rojos (RBC) y hemoglobina (hgb).
Esta es la llamada anemia normocítica, normocrómica, es decir, los eritrocitos tienen el tamaño y el color correctos, pero hay muy pocos, desafortunadamente, es un resultado muy inespecífico, lo que significa que tal desviación de la norma puede ocurrir en muchas otras enfermedades. Como expresión de la formación intensiva de nuevos glóbulos, aumenta el número de reticulocitos, formas de glóbulos rojos juveniles.
Si la enfermedad desarrolla anemia aplásica y pancitopenia, también disminuyen los niveles de leucocitos (WBC) y plaquetas (PLT).
Además, la LDH, o lactato deshidrogenasa, a menudo está elevada, una enzima que se encuentra en todas las células sanguíneas y que se libera cuando se produce un daño celular. La actividad de la haptoglobina, por otro lado, disminuye como una indicación de la capacidad de la proteína para capturar la hemoglobina libre.
La haptoglobina es un portador de un pigmento sanguíneo, cuando los eritrocitos se descomponen, la hemoglobina liberada es capturada por este transportador; mientras más hemoglobina se une a la haptoglobina, menor es su actividad.
También es característico aumentar la concentración de bilirrubina en la sangre, es decir, el componente de la bilis que es producto del metabolismo de la hemoglobina.
Entre las pruebas muy especializadas se realiza la citometría de flujo, en la que se mide la expresión de proteínas relacionadas con el glicosilfosfatidilinositol (CD55 y CD 59) en granulocitos y eritrocitos, su ausencia indica excesiva sensibilidad de las células al complemento y confirma el diagnóstico.
Otras pruebas especializadas son: la prueba de Ham y la prueba de sacarosa, en las que las células sanguíneas de personas enfermas se descomponen en ácido y sacarosa, respectivamente.
En el diagnóstico de HPN, una prueba de orina general es útil, como se mencionó, la orina de la mañana suele ser oscura y el análisis también muestra la presencia de hemoglobina.
En algunos casos, también es necesaria una biopsia de médula ósea, la mayoría de las veces para excluir otras enfermedades hematológicas graves.
El diagnóstico de complicaciones incluye pruebas de laboratorio y de imagen: la ecografía abdominal es necesaria para evaluar la presencia de cálculos biliares, la ecografía Doppler permite confirmar la sospecha de trombosis de miembros inferiores y la tomografía computarizada para sospechar embolia pulmonar.
En el caso de los dos últimos, también es necesario determinar los D-Dímeros séricos. La morfología de la sangre periférica también permite identificar una posible deficiencia de ácido fólico; en este caso, el hemograma está alterado, no hay anemia normocítica normocítica normocrómica típica de HPN, anemia macrocítica normocrómica, que puede ser confusa y dificultar el diagnóstico.
Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna
El tratamiento es complicado y generalmente no muy efectivo. En primer lugar, se controlan los síntomas más molestos y se tratan las posibles complicaciones de la enfermedad, así como la profilaxis de su aparición, por ejemplo, anticoagulantes en el caso de coágulos de sangre, en ocasiones también se utilizan de forma profiláctica.
Además, el ácido fólico se usa a largo plazo para proporcionar un sustrato para la producción de nuevas células sanguíneas y para prevenir el desarrollo de una posible deficiencia. En caso de deficiencia, también se toman preparaciones de hierro. En el caso de anemia severa, es necesario realizar una transfusión de glóbulos rojos.
El tratamiento específico es principalmente eculizumab, es decir, un anticuerpo monoclonal que actúa inmunosupresor - bloqueando el sistema del complemento, desafortunadamente, el uso de este fármaco tiene graves consecuencias - un riesgo mucho mayor de infecciones graves (especialmente bacterianas - meningocócicas).
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Desafortunadamente, la curación efectiva solo es posible después de un trasplante de médula ósea.
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