Vagotomía y piloroplastia en el tratamiento de la úlcera péptica

La vagotomía y la piloroplastia son métodos quirúrgicos para tratar la úlcera péptica. La vagotomía consiste en cortar las fibras del nervio vago responsable de la fase nerviosa de la secreción del jugo gástrico. La piloroplastia, por otro lado, es una incisión y luego coser el píloro en la parte inferior del estómago.

La vagotomía y la piloroplastia son procedimientos utilizados en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica con el fin de eliminar los factores que predisponen a su formación.

Las indicaciones de este tipo de tratamiento son la ineficacia del tratamiento conservador, la recidiva de la úlcera a pesar del tratamiento conservador adecuado y la aparición de complicaciones como perforación de la úlcera o hemorragia ulcerosa masiva.

En el caso del tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica, lo más importante es interrumpir las vías de conducción en el sistema nervioso, y más precisamente cortar el tronco del nervio vago, responsable de la fase nerviosa de secreción del jugo gástrico.

Vágotomía del tallo, selectiva y altamente selectiva

El tronco del nervio vago puede cortarse mediante vagotomía truncada, vagotomía selectiva o vagotomía muy selectiva (proximal), que implica cortar fibras que inervan las células parietales.

• Vágotomía y piloroplastia del vástago

Una vagotomía implica el corte completo de todos los troncos vagales en o por encima de la abertura esofágica del diafragma.

Esto da como resultado la denervación de las células parietales del estómago y el mecanismo del esfínter pilórico y la mayor parte de la cavidad abdominal, lo que conduce a trastornos de la motilidad gástrica. Como resultado, se hace necesario realizar un procedimiento que facilite el vaciamiento gástrico, lo que evita la expansión de la parte antral del estómago y la estimulación de la secreción de gastrina.

Para ello se realiza la piloroplastia, que consiste en cortar el píloro longitudinalmente y coser la línea de corte transversalmente.

Si esta operación no es posible, se puede realizar una anastomosis gastrointestinal. Sin embargo, debe recordarse que la recaída de la úlcera casi siempre se observa después.

Además, la vagotomía del vástago se puede complementar con la escisión de la parte distal del estómago (la llamada antrectomía), en la que se produce la gastrina, y la extirpación del píloro.

Esto se debe a que facilita el vaciado gástrico y al mismo tiempo apoya el efecto de la vagotomía: se elimina una parte importante de las células que producen gastrina, que estimula la secreción de ácido clorhídrico.

Luego, se realiza una anastomosis entre el muñón del estómago y el duodeno (la llamada anastomosis Bilroth I).

Una alternativa a la anastomosis por el método Bilroth I es una anastomosis por el método Bilroth II o usando el asa de Roux.

En la anastomosis Bilroth II, el estómago no está conectado con el duodeno, sino con el asa proximal del yeyuno. Este tipo de anastomosis se recomienda especialmente en el caso de cambios importantes en la cicatrización del duodeno.

Con la anastomosis en Y de Roux, los movimientos peristálticos del intestino delgado drenan los alimentos y los líquidos del estómago, lo que reduce la descarga del contenido del intestino delgado al estómago.

Este tipo de anastomosis es especialmente útil en pacientes con gastritis por reflujo ácido.

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• Vagotomía y piloroplastia selectiva

Otro tipo de vagotomía es la vagotomía selectiva, que denerva por completo todo el estómago, desde el diafragma hasta el píloro.

Este procedimiento deja la inervación de la cavidad abdominal, pero al igual que la vagotomía del tronco, provoca la denervación de la bomba antral y del píloro, lo que obliga a complementar la operación con un procedimiento que facilite el vaciado del estómago.

Para ello se realiza piloroplastia, procedimiento que consiste en realizar una incisión longitudinal en la membrana del músculo pilórico y su disección.

Gracias a la vagotomía selectiva se obtiene una denervación más completa del estómago sin alterar el sistema parasimpático de otros órganos abdominales como el páncreas, hígado, vesícula biliar, intestino delgado o parte proximal del intestino grueso.

• Vagotomía altamente selectiva

El último tipo de vagotomía es la vagotomía altamente selectiva. Consiste en cortar a lo largo de la curvatura menor del estómago solo aquellas ramas del nervio vago que inervan la zona de las células parietales.

Esto permite que la bomba antral y el mecanismo del esfínter pilórico funcionen correctamente. Vale la pena recordar que este tipo de cirugía no se realiza en pacientes con alteración de la permeabilidad del píloro.

Gastrectomía total

En casos extremos de enfermedad ulcerosa péptica, es necesaria una gastrectomía completa. Aunque la úlcera no puede reaparecer después de dicha cirugía, se observan graves trastornos metabólicos en los pacientes.

Incluyen, entre otros falta de producción del factor intrínseco necesario para la unión y absorción de la vitamina B12, lo que provoca una disminución de su concentración en sangre y el desarrollo de anemia perniciosa.

Además, puede ocurrir una desnutrición significativa y pérdida de peso. Además, la gastrectomía total se asocia con una mortalidad significativa debido a las dificultades para realizar la anastomosis esofágica.