El linfoma folicular pertenece al grupo de linfomas no Hodgkin de bajo grado. Por lo general, no muestra síntomas durante mucho tiempo. ¿Qué puede indicar el desarrollo de linfoma folicular? ¿Cómo se hace el diagnóstico y cómo se realiza el tratamiento? ¿Cuál es el pronóstico?
Tabla de contenido
- Linfoma folicular: incidencia
- Linfoma folicular: patogenia
- Linfoma folicular: síntomas
- Linfoma folicular: diagnóstico y diagnóstico
- Linfoma folicular: estadio
- Índice de pronóstico internacional de linfoma folicular
- Linfoma folicular: diferenciación
- Linfoma folicular: tratamiento y sus efectos secundarios
- Linfoma folicular: recurrencia
- Linfoma folicular: pronóstico
El linfoma folicular (FL) es una neoplasia bien diferenciada que pertenece al grupo de los linfomas no Hodgkin, también conocidos como linfomas no Hodgkin.
Aún se desconocen los factores de riesgo para desarrollar linfoma folicular.
Se deriva de los linfocitos B, que son un componente del sistema linfático y forman centros para la reproducción de los ganglios linfáticos.
Numerosas divisiones incontroladas de células neoplásicas en los ganglios linfáticos conducen a la formación de tumores, cuya identificación por parte del paciente suele ser el primer síntoma de la enfermedad y el motivo para acudir al médico de cabecera.
El tejido linfático se encuentra en todo el cuerpo, por lo que no existe un sitio típico de linfoma folicular, pero se observa con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos del cuello, las axilas y la ingle.
El linfoma folicular es una neoplasia de bajo grado, habitualmente caracterizada por un crecimiento lento y un buen pronóstico, se han reportado en la literatura remisiones espontáneas de la enfermedad.
Un rasgo característico de esta neoplasia es su curso largo y asintomático. Por esta razón, en la mayoría de los casos la enfermedad está generalizada en el momento del diagnóstico y la afectación de la médula ósea ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes.
Linfoma folicular: incidencia
El linfoma folicular es un cáncer que representa aproximadamente el 20% de todos los linfomas y aproximadamente el 70% de los linfomas benignos con baja dinámica de desarrollo y progresión lenta (los denominados linfomas indolentes).
En términos de prevalencia, es el segundo linfoma descrito con mayor frecuencia en Europa, después del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG).
Se diagnostica un poco más en mujeres que en hombres. Casi siempre ocurre en adultos, con mayor frecuencia se observa en personas de mediana edad y ancianas, la edad promedio es de 55 a 60 años.
Linfoma folicular: patogenia
El linfoma folicular es un cáncer de linfocitos B alterados que se encuentran en los centros de proliferación de los ganglios linfáticos.
En la mayoría de los pacientes, un cambio citogenético, o más precisamente la translocación t (14, 18), es responsable del desarrollo de la enfermedad, como resultado de lo cual una parte del cromosoma 18 se ha transferido al cromosoma 14.
Como resultado, se produce una cantidad excesiva de la proteína antiapoptótica BCL2, lo que da como resultado la inhibición de la muerte celular fisiológica programada y su crecimiento patológico incontrolado.
Cabe señalar que la translocación t (14,18) puede ocurrir en algunas personas fisiológicamente, y su mera detección no es una base para el diagnóstico de linfoma folicular o la introducción de un tratamiento especializado.
Linfoma folicular: síntomas
Los síntomas comunes en el linfoma incluyen:
- linfadenopatía
El agrandamiento de los ganglios linfáticos del cuello y las axilas es el síntoma más común de cáncer del sistema linfático; Los ganglios agrandados tienen un diámetro de más de 2 cm y el paciente los siente como nódulos subcutáneos indoloros o haces de nódulos sobre los cuales la piel no está enrojecida ni inflamada, no hay fístulas.
Los ganglios linfáticos se deslizan contra la piel.
La situación cambia cuando se agrandan los ganglios linfáticos más profundos, que no se pueden examinar a través de las capas de la piel.
Pueden ejercer presión sobre otros órganos y causar tos, dificultad para respirar, dolor abdominal, dolor de espalda o dolor de pecho e incluso dificultad para respirar.
El proceso neoplásico también puede afectar a otros órganos del sistema linfático, como el bazo, las amígdalas y, más raramente, órganos extra-linfáticos, como el tracto digestivo o la piel.
- sudores nocturnos empapantes
- fiebre sin razón aparente superior a 38 ° C durante al menos 2 semanas
- pérdida de peso no intencional de más del 10% en no más de 6 meses
- fatiga
- falta de apetito
- anemia
- infecciones, resfriados frecuentes e infecciones que son difíciles de tratar y recurren
- sangrado, equimosis, cambios en la piel causados por un número reducido de plaquetas; sangrado común de las encías y hemorragias nasales, y una mayor predisposición a los hematomas
- esplenomegalia o agrandamiento del bazo
Linfoma folicular: diagnóstico y diagnóstico
Los signos y síntomas informados por el paciente pueden ser indicados por el médico para sospechar un linfoma folicular.
Para diagnosticar la enfermedad, es necesario realizar pruebas de imagen y de laboratorio especializadas, pero el diagnóstico final solo se puede hacer sobre la base del examen histopatológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático.
Se recolecta todo el ganglio linfático para su examen en un hospital, bajo anestesia local o general, y luego se transporta al laboratorio y es evaluado por un especialista en patología bajo un microscopio.
Cabe recordar que el diagnóstico no debe realizarse a partir de la imagen BAC (biopsia por aspiración con aguja fina) del ganglio linfático, ya que no permite la evaluación de la estructura del tejido tumoral.
Solo se permite en situaciones excepcionales, cuando las lesiones se encuentran en una ubicación inusual y no es posible recolectarlas por completo para su examen.
Además, se deben realizar pruebas citogenéticas, pruebas de inmunofenotipificación, así como hibridación in situ fluorescente (FISH) para evaluar si existe una translocación t típica (14, 18).
En función del tipo y número de células que componen el ganglio linfático, el médico diagnostica el linfoma folicular y lo clasifica según el estadio histopatológico: 1, 2, 3A o 3B.
En cada paciente diagnosticado con la enfermedad, se debe realizar lo siguiente:
- mielograma y biopsia de médula ósea para confirmar o descartar la diseminación del tumor a la médula ósea
- hemograma periférico con frotis
- pruebas bioquímicas de función hepática y renal
- pruebas de actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH)
- concentraciones de beta2-microglobulina, proteinograma
y muchas otras pruebas de laboratorio y por imágenes. Solo después de un diagnóstico completo y la determinación del estado de salud del paciente es posible comenzar un tratamiento especializado.
Linfoma folicular: estadio
Después del examen histopatológico del ganglio linfático y el diagnóstico de linfoma folicular, el médico debe determinar el estadio de la enfermedad neoplásica (estadificación). Es necesario establecer el plan de tratamiento adicional del paciente.
El sistema que permite al médico evaluar el grado de diseminación del linfoma folicular es la clasificación internacional según Ann Arbor.
Evaluamos el número de grupos ocupados de ganglios linfáticos y otros órganos del sistema linfático, su relación con el diafragma, la afectación de la médula ósea, así como la afectación de órganos distantes.
Un parámetro adicional que se tiene en cuenta a la hora de determinar la gravedad de la enfermedad es la presencia de síntomas generales de la enfermedad, como sudores nocturnos, fiebre superior a 38 ° C sin motivo aparente que dura más de 2 semanas y pérdida de peso del 10% en no más de 6 meses.
Cuando el médico determina la presencia de los síntomas anteriores, agrega la letra "B" a los números romanos I al IV describiendo la gravedad de la enfermedad, si no hay síntomas generales, agrega la letra "A".
La letra "E" en la clasificación de Ann Arbor denota linfoma folicular que tiene una ubicación extraganglionar, es decir, ocupa un órgano o tejidos distintos a los ganglios linfáticos (extraganglionar).
La letra "S" se agrega cuando el bazo está involucrado en el proceso neoplásico.
| Etapa de avance de la enfermedad | Característica |
| Y | Afectación de un solo grupo de ganglios linfáticos o afectación limitada de un solo órgano o sitio extra-linfático (I E) |
| II | Afectación de dos o más grupos de ganglios linfáticos en un lado del diafragma únicamente o afectación localizada del sitio extra-linfático con una o más áreas de ganglios linfáticos (II E) |
| III | La afectación de los ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma, puede ir acompañada de un sitio extra-linfático (III E) |
| IV | Afectación difusa o difusa de uno o más órganos extra-linfáticos |
| Y | Los síntomas generales están ausentes |
| si | Hay síntomas generales |
| S. | Afectación del proceso neoplásico del bazo. |
Índice de pronóstico internacional de linfoma folicular
El Índice de pronóstico internacional específico del linfoma folicular (FLIPI) se utiliza para evaluar el pronóstico de los pacientes con linfoma folicular.
Sobre la base de los siguientes 5 parámetros, es posible determinar el riesgo de progresión de la enfermedad después del final del tratamiento y ajustar el número de visitas de seguimiento al médico tratante.
FLIPI 1 → pronóstico de supervivencia global
- tomando más de 4 ubicaciones nodales
- edad del paciente mayor de 60 años
- aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH)
- enfermedad en estadio III o IV según Ann Arbor
- concentración de hemoglobina por debajo de 12 g / dL
| RIESGO | Numero de factores | Enfermo | Supervivencia global a 5 años | Supervivencia global a 10 años |
| Bajo | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Indirecto | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Alto | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → pronóstico de supervivencia libre de progresión
- ganglios linfáticos de más de 6 cm de tamaño
- afectación de la médula ósea
- edad del paciente mayor de 60 años
- beta2-microglobulina por encima del límite superior normal
- concentración de hemoglobina por debajo de 12 g / dL
| RIESGO | Numero de factores | Enfermo | Supervivencia global a 5 años | Supervivencia global a 10 años |
| Bajo | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Indirecto | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Alto | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Linfoma folicular: diferenciación
El linfoma folicular debe diferenciarse de otras enfermedades neoplásicas del sistema linfático, especialmente de otros linfomas no Hodgkin de células B pequeñas. Se debe prestar especial atención a:
- leucemia linfocítica crónica (CLL)
- linfoma de células del manto (MCL)
- linfoma esplénico de la zona marginal de células B (SMZL)
- linfoma linfoplasmocítico (LPL)
Antes de realizar un diagnóstico definitivo, conviene descartar las enfermedades proliferativas mencionadas anteriormente porque se caracterizan por síntomas clínicos similares.
El linfoma folicular no debe diagnosticarse sin un examen histopatológico del tejido enfermo y la inmunohistoquímica.
Linfoma folicular: tratamiento y sus efectos secundarios
El tratamiento del linfoma folicular debe adaptarse individualmente a cada paciente, dependiendo de la clasificación histopatológica del linfoma, el estadio clínico de la enfermedad, la edad del paciente, el estado de salud y la presencia de enfermedades concomitantes.
Suele tener lugar en centros especializados, donde médicos especialistas seleccionan pacientes con regímenes de tratamiento adecuados.
Los principales objetivos de la terapia son:
- inhibir el crecimiento de nuevas células cancerosas
- destrucción de células cancerosas
- tratamiento de los síntomas de la enfermedad
- mejorar la calidad de vida del paciente
Métodos de tratamiento del linfoma folicular
- OBSERVACIÓN
Un paciente que ha sido diagnosticado con un tumor de masa baja, pero que aún no presenta síntomas como dolor, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna, a menudo será monitoreado de cerca sin ningún tratamiento.
Los pacientes están bajo el cuidado constante de médicos y la terapia especializada se inicia solo después de que aparecen los primeros síntomas de la enfermedad o su progresión. El proceso completo de simplemente monitorear a un paciente puede llevar hasta 10 años.
Hubo casos (5-25% de los pacientes) de regresión espontánea de linfoma folicular con bajo estadio y baja carga tumoral.
Los efectos secundarios de este método de tratamiento incluyen el aumento del estrés del paciente relacionado con la falta de administración de medicamentos y la actitud de espera.
Es muy importante que el médico hable con el paciente, durante el cual el paciente tiene tiempo y oportunidad para hacer cualquier pregunta que le moleste sobre la enfermedad y la terapia.
- RADIOTERAPIA
La radioterapia es un método de tratamiento que utiliza radiación para inhibir el crecimiento y la destrucción de las células cancerosas.
En el tratamiento del linfoma folicular, la más utilizada es la radioterapia radical de las zonas originalmente afectadas.
Es una técnica en la que se genera un haz de radiación mediante un dispositivo especial que se coloca a una distancia de los tejidos y se dirige al área del cuerpo donde se encuentra el tumor.
Los dispositivos modernos permiten una dirección precisa del haz de rayos al área afectada, lo que permite la protección de los tejidos adyacentes sanos.
Los efectos secundarios de esta terapia incluyen síntomas relacionados con la irradiación de órganos afectados por un proceso proliferativo o adyacentes a ellos, que no pueden protegerse contra la radiación.
La piel puede volverse seca, flácida y más pigmentada, y a menudo aparecen en su superficie telangiectasias, es decir, arañas vasculares.
Las complicaciones muy raras del tratamiento incluyen el desarrollo de un tumor secundario en los tejidos irradiados. Esto debe tenerse en cuenta al decidir este método de tratamiento.
- QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es un método de tratamiento que consiste en administrar a los pacientes medicamentos especializados, los llamados citostáticos, cuya tarea es destruir, inhibir el crecimiento y bloquear la división de las células cancerosas.
Los fármacos se administran por vía intravenosa, oral o intratecal cuando el tumor se ha diseminado al sistema nervioso central y se requiere la administración de quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo.
El médico especialista decide la vía de administración, el tipo y el horario de quimioterapia que recibirá el paciente.
La terapia con múltiples fármacos es un régimen de tratamiento en el que se utilizan varios agentes quimioterapéuticos simultáneamente.
Los efectos secundarios de la quimioterapia incluyen anemia, malestar, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, fiebre, síntomas similares a los de la gripe, úlceras en la boca y la garganta, debilidad o pérdida temporal del cabello, cambios en la piel, diarrea, estreñimiento, problemas menstruales y problemas como con la micción e incluso un cambio de color.
La aparición de efectos secundarios y su intensidad depende individualmente del organismo de cada paciente, la terapia utilizada, el régimen de tratamiento y la combinación de fármacos. Los efectos secundarios aparecen con más frecuencia con la terapia con múltiples fármacos que con la monoterapia.
- PRINCIPALES ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DEL Linfoma LAMMARIO
Los regímenes de tratamiento con el uso de varios agentes quimioterapéuticos se determinan en función del avance clínico del tumor según la clasificación de Ann Arbor y el índice pronóstico FLIPI.
La terapia generalmente consiste en 2-4 o 6-8 ciclos de quimioterapia administrados cada 3-4 semanas.
- CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona)
- R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina, prednisona)
- CHVP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)
- R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)
- INMUNOTERAPIA
Radioinmunoterapia, es decir, tratamiento con un anticuerpo monoclonal al que se une una sustancia radiactiva.
Es un fármaco especializado que, después de reconocer antígenos en las células cancerosas, libera una sustancia radiactiva y, por lo tanto, destruye las células cancerosas.
Los anticuerpos utilizados en el tratamiento del linfoma folicular son rituximab, así como anticuerpos radiomarcados como 90Y-ibritumomab tiuxetan y yoduro de sodio-131 tositumomab.
- CIRUGÍA
Los tumores del sistema linfático rara vez cubren un área del cuerpo, por lo que el tratamiento quirúrgico ocurre en situaciones excepcionales, no es un método típico de tratamiento de linfomas, sino tumores sólidos.
- TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE
El trasplante de células madre es un método de tratamiento con muchos efectos secundarios y, por lo tanto, no se usa de forma rutinaria. Consiste en recolectar las propias células madre del paciente (autoinjerto, trasplante autógeno) o de un donante especialmente seleccionado (aloinjerto, alotrasplante) y volver a implantarlas después de completar una quimioterapia de dosis alta, que está diseñada para destruir las células cancerosas. Las células madre se introducen en el cuerpo del paciente mediante infusión intravenosa.
- OBSERVACIÓN DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Un paciente que se ha sometido a un tratamiento de linfoma folicular debe permanecer en contacto constante con el hematólogo tratante e informar a las visitas de seguimiento programadas.
El historial médico y el examen físico del paciente, así como las pruebas de laboratorio, deben realizarse cada 3-6 meses después de completar la terapia, y luego cada 1 año, o con mayor frecuencia, si el médico tratante lo considera necesario.
Las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada, no deben realizarse en todas las visitas médicas debido a las altas dosis de rayos X dañinos.
Es suficiente si se ordenan cada 6 meses durante los primeros 2 años y luego una vez al año.
Los chequeos médicos frecuentes y el diagnóstico completo de los pacientes permiten la detección temprana de la recurrencia de la enfermedad y el reinicio del tratamiento.
Linfoma folicular: recurrencia
Una enfermedad recurrente significa que las células cancerosas regresan a su cuerpo.
Para determinar si el linfoma folicular se ha vuelto agresivo, el ganglio linfático debe recuperarse para un examen histopatológico.
El régimen de tratamiento de un paciente con enfermedad neoplásica recurrente depende en gran medida de su estado de salud y de la eficacia de los métodos de tratamiento anteriores.
En el tratamiento de la enfermedad recidivante, se utilizan con mayor frecuencia inmunoquimioterapia, monoterapia con rituximab y quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre del propio paciente.
Es importante recordar realizar pruebas de imagen durante el tratamiento y evaluar la respuesta al tratamiento mediante tomografía computarizada, resonancia magnética (MRI) o tomografía por emisión de positrones (PET).
El examen PET es una técnica de imagenología especializada que utiliza la radiación producida en los tejidos del paciente con enfermedades enfermas, después de la administración intravenosa previa de un radiofármaco.
La más común es la fluorodesoxiglucosa 18F (FDG), que contiene el isótopo radiactivo del flúor.
Debido a que el metabolismo de la glucosa marcada en los tejidos neoplásicos es idéntico al de la glucosa normal y mucho más intenso que en los tejidos sanos, es posible localizar con gran precisión las zonas del cuerpo del paciente donde tiene lugar el proceso neoplásico.
Linfoma folicular: pronóstico
El linfoma folicular es una neoplasia linfática de bajo grado, de progresión lenta, por lo general con buen pronóstico.
Su rasgo característico es por supuesto muchos años, un paciente puede vivir unos 10 años sin tratamiento, cuando el linfoma no causa ningún síntoma y se diagnostica en una etapa temprana de avance clínico.
En el 15% de los pacientes, la progresión de la enfermedad ocurre muy rápidamente, solo pasan aproximadamente 2 años desde el diagnóstico de cáncer hasta la muerte.
El índice de pronóstico internacional de linfoma folicular FLIPI1 y FLIPI2 se utiliza para evaluar el pronóstico de los pacientes con linfoma folicular, discutido con más detalle anteriormente.
