¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de las arritmias comunes?

Los nuevos resultados de los ensayos clínicos presentados en el Congreso de marzo de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco en Lisboa son comentados por el Dr. Michał M. Farkowski del Instituto de Cardiología de Varsovia, miembro de la junta del SRS PTK y el Comité de Iniciativas Científicas de EHRA.

El Congreso EHRA 2019 de este año en Lisboa dejó muchos informes científicos interesantes que tienen una oportunidad real de cambiar permanentemente la práctica clínica en el tratamiento de las arritmias cardíacas. Los informes presentados incluyen dos ensayos clínicos aleatorios presentados como parte de la prestigiosa sesión de Late Breaking Trials, sobre la cardioversión de la fibrilación auricular (FA) paroxística y persistente, respectivamente. Ambos temas son importantes y prácticos: se refieren a un problema clínico común: la cardioversión por FA es uno de los procedimientos cardiológicos que se realizan con más frecuencia. Los informes pueden llevar a la comunidad de médicos y científicos a reflexionar sobre el manejo de los pacientes que padecen fibrilación auricular, una arritmia que, según las últimas estimaciones, afecta hasta al 10% de las personas mayores de 75 años.

• ¿Un paciente con un ataque de fibrilación auricular que dure menos de 48 horas debe someterse inmediatamente a una prueba de cardioversión?

Esta pregunta fue formulada por investigadores de los Países Bajos al preparar y realizar el estudio RACE 7 ACWAS. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico en el que se inscribieron pacientes con un primer o posterior ataque de fibrilación auricular en ausencia de antecedentes de isquemia reciente o episodios de FA persistente.

Los pacientes del grupo de estudio se calificaron para una visita ambulatoria temprana planificada, durante la cual se tomó la posible decisión de posponer la cardioversión. De forma ad hoc, se utilizaron fármacos para controlar la frecuencia de los ventrículos.

El grupo control fue tratado de acuerdo con el estándar local: se utilizó cardioversión farmacológica o eléctrica. Los resultados del estudio fueron inequívocos: durante el mes de seguimiento, el porcentaje de pacientes con ritmo sinusal fue el mismo, y la calidad de vida de los pacientes de ambos grupos no difirió significativamente. Es importante destacar que la cardioversión espontánea se produjo dentro de las 48 horas en casi el 70% de los pacientes del grupo de estudio. La estancia del paciente en urgencias se redujo en un 25%.

No es necesario explicar por qué este es un estudio importante a nadie que haya pasado al menos algún tiempo en la sala de emergencias o en el departamento de emergencias de un hospital (IP / SOR). Prácticamente no hay guardia sin pacientes con un ataque reciente de FA, y el tratamiento estándar en tal situación es un ensayo rápido de cardioversión farmacológica o eléctrica. Resulta que en la gran mayoría de los casos, tal convulsión puede pasar espontáneamente dentro de las 48 horas sin la necesidad de medicamentos antiarrítmicos o cardioversión eléctrica. Esto reduce la carga de trabajo y los recursos, y reduce el riesgo de complicaciones asociadas con la cardioversión temprana de la FA.

• ¿Cómo se relaciona esto con la realidad polaca?

Debido a la organización del sistema sanitario y al tiempo de espera para una cita con el cardiólogo ambulatorio, la posibilidad de cardioversión incluso parcial en pacientes con un ataque reciente de FA con PI / DE sigue siendo un desafío. Sin embargo, los médicos que tratan a pacientes con fibrilación auricular paroxística recibieron un argumento bien documentado: existe una muy buena posibilidad de recurrencia espontánea del ritmo sinusal en 48 horas sin necesidad de arriesgarse a los inconvenientes de la cardioversión urgente en el IP / SUH.

• Cuando está indicada la cardioversión: ¿Los pacientes con FA persistente y un desfibrilador automático implantado (DAI) deben someterse a una cardioversión eléctrica externa o interna (descarga del DAI)?

Otra prueba y otro resultado interesante. Los pacientes con DAI previamente implantados que fueron remitidos para cardioversión electiva de FA persistente se inscribieron en este ensayo clínico aleatorizado. En el grupo de estudio, la cardioversión se realizó mediante la descarga de máxima energía del DAI, mientras que en el grupo control se utilizó un desfibrilador externo estándar, pero los electrodos de desfibrilación se colocaron en posición anteroposterior. Se ha demostrado que la cardioversión externa es mucho más eficaz y no representa una amenaza para el sistema ICD. Además, la cardioversión externa fue igualmente eficaz en pacientes con un intento previo fallido de cardioversión interna con un DAI.

Este examen tiene implicaciones clínicas directas: en pacientes con DAI, uno debe apuntar a la cardioversión externa con los electrodos en la posición anteroposterior, y una cardioversión interna ineficaz en forma de p. Ej.La descarga inadecuada del DAI no impide la restauración del ritmo sinusal con un desfibrilador externo. Se debe enfatizar el papel de los electrodos del desfibrilador externo: en la posición de adelante hacia atrás, la distancia entre los paquetes es mínima y el vector de descarga pasa por alto el generador implantado. Un posicionamiento similar de los electrodos del desfibrilador externo puede ser útil en los intentos de cardioversión en pacientes con grandes dimensiones transversales del tórax, pacientes obesos o pacientes con enfisema, y ​​después de procedimientos fallidos utilizando una matriz de electrodos estándar.