Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones, contraindicaciones, tipos.

Los anticoagulantes, o anticoagulantes, son un gran grupo de fármacos cuya función principal es ralentizar el proceso de coagulación de la sangre. Es un proceso que evita la pérdida de sangre con daño tisular y rotura de vasos. Consulta cuáles son las indicaciones y contraindicaciones del uso de anticoagulantes y qué efectos secundarios pueden ocasionar. Conozca la variedad de anticoagulantes.

Tabla de contenido

1. Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones
2. Anticoagulantes (anticoagulantes): contraindicaciones
3. Mecanismo (cascada) de coagulación sanguínea
4. Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
• Antagonistas de la vitamina K
• Fármacos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina.
• Inhibidores orales directos del factor Xa
• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina.

Los anticoagulantes (anticoagulantes), cuya función es inhibir la coagulación de la sangre, se utilizan principalmente para prevenir y tratar la tromboembolia, complicaciones que pueden desarrollarse en el curso de la fibrilación auricular, así como en el tratamiento de trastornos congénitos de la coagulación sanguínea.

Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones

Entre las principales indicaciones para el uso de medicamentos que inhiben la coagulación sanguínea se encuentran:

• profilaxis de la tromboembolia venosa (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda) y sus complicaciones en pacientes hospitalizados, inmovilizados a largo plazo (por ejemplo, ancianos, pacientes inconscientes en estado clínico grave, pacientes con yeso), después de una cirugía extensa y que sufren de debido al cáncer
  
  
• prevención del accidente cerebrovascular isquémico y la trombosis en pacientes con fibrilación auricular, así como durante la cirugía cardíaca, incluida la implantación de válvulas cardíacas artificiales
  
  
• trombofilia, que es un trastorno congénito del sistema de coagulación caracterizado por una mayor tendencia a formar coágulos. Ocurre en personas con, entre otras cosas, un aumento hereditario de la concentración de factores de coagulación y cofactores, hiperhomocisteinemia, deficiencia congénita de antitrombina y proteínas C y S (que son anticoagulantes naturales en el cuerpo humano), así como una mutación genética del factor de coagulación sanguínea V tipo Leiden.
  
  
• terapia del síndrome antifosfolípido (también conocido como síndrome anticardiolipina). El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida caracterizada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. La enfermedad es más común en mujeres que en hombres. Provoca trombosis vascular y complicaciones obstétricas en forma de abortos espontáneos recurrentes y dificultades para mantener el embarazo.

Anticoagulantes (anticoagulantes): contraindicaciones

Los medicamentos que inhiben la coagulación de la sangre deben tomarse bajo estrecha supervisión médica. Existen dos grupos de contraindicaciones, absolutas y relativas, que deben ser tenidas en cuenta por un médico antes de emitir una receta e iniciar la terapia.

Contraindicaciones absolutas

• sangrado activo clínicamente significativo
• sangrado intracraneal reciente
• sangrado subaracnoideo espontáneo o traumático
• diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida
• hipersensibilidad a la droga

Contraindicaciones relativas

• enfermedades gastrointestinales asociadas con un alto riesgo de hemorragia (especialmente úlceras pépticas del duodeno y el estómago) y síntomas de hemorragia gastrointestinal
• hipertensión portal sintomática
• insuficiencia hepática avanzada e insuficiencia renal
• hipertensión arterial mal controlada (> 200/110 mmHg)
• un tumor cerebral
• condición inmediatamente después de la cirugía del cerebro, la médula espinal y el órgano de la visión
• disección aórtica
• hasta 24 horas después de la cirugía, biopsia de órgano o punción arterial
• punción lumbar diagnóstica o terapéutica (dentro de las 24 horas)
• retinopatía diabética
• pericarditis aguda
• Trombocitopenia inmunitaria dependiente de heparina (HIT)
• embarazo (¡los inhibidores orales de la vitamina K son teratogénicos!)

Mecanismo (cascada) de coagulación sanguínea

El proceso de coagulación de la sangre ocurre como resultado de la activación de plaquetas (bajo la influencia de la estimulación de varios receptores en su superficie), factores plasmáticos y factores vasculares.

Hay dos mecanismos básicos que inician el proceso de coagulación sanguínea: extravascular e intravascular.

Con la participación de múltiples factores de coagulación, que participan en una serie de reacciones protelíticas en cascada y se transforman de una forma inactiva a una proteasa activa (por ejemplo, factor VIII inactivo en factor VIIIa activo), la protrombina finalmente se convierte en trombina (bajo la influencia del factor Xa activo).

La trombina resultante es una enzima que juega un papel clave en la coagulación de la sangre. Hace que no solo el fibrinógeno soluble produzca fibrina insoluble (es decir, fibrina) y forme un coágulo, sino que también active muchos factores de coagulación. La acción de la trombina es inhibida por el anticoagulante endógeno antitrombina.

Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos

Hay muchas formas de clasificar los fármacos anticoagulantes. La mayoría de las veces se dividen según la vía de administración (preparaciones orales, intravenosas y subcutáneas), el mecanismo de acción y el propósito para el que se utilizan.

Hay 4 grupos principales de fármacos que inhiben la coagulación sanguínea: antagonistas de la vitamina K, fármacos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina, fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina y fármacos que inhiben directamente la actividad del factor de coagulación Xa.

1. Antagonistas de la vitamina K

Entre los medicamentos que pertenecen al grupo de los antagonistas de la vitamina K, se distinguen el acenocumarol y la warfarina. Cabe mencionar que la warfarina es uno de los anticoagulantes más utilizados por pacientes en todo el mundo.

• antagonistas de la vitamina K - mecanismo de acción

La vitamina K es esencial para la síntesis de factores de coagulación sanguínea en el hígado. Cuando se utilizan antagonistas de la vitamina K, los factores de coagulación de la sangre resultantes (factor II, VII, IX, X y proteínas C y S) no tienen valor total y no activan el proceso de coagulación.

• antagonistas de la vitamina K - vía de administración

Tanto el acenocumarol como la warfarina son fármacos que se administran por vía oral.

• Antagonistas de la vitamina K: las principales diferencias entre acenocumarol y warfarina

Las diferencias básicas entre acenocumarol y warfarina son el tiempo tras el cual los fármacos alcanzan su concentración máxima en sangre (acenocumarol 2-3 h, warfarina 1,5 h) y su vida media biológica (acenocumarol 8-10 h, warfarina 36-42 h).

• antagonistas de la vitamina K - indicaciones de administración

Los antagonistas de la vitamina K son fármacos básicos utilizados de forma profiláctica en pacientes con mayor predisposición a desarrollar tromboembolismo, que padecen fibrilación auricular (profilaxis de embolia arterial), con válvulas cardiacas artificiales implantadas, y también como prevención secundaria del infarto de miocardio.

Sin embargo, en el tratamiento de enfermedades tromboembólicas, los pacientes reciben inicialmente heparina debido a su rápido inicio de acción, y los antagonistas de la vitamina K se utilizan solo después de unos días como continuación del tratamiento.

• antagonistas de la vitamina K: monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea

Son muy importantes las pruebas de laboratorio frecuentes de sangre y la monitorización de los parámetros de coagulación (precisamente el tiempo de protrombina (TP) expresado como INR, es decir, el índice internacional normalizado (INR).

Elegir la dosis correcta del medicamento no es una tarea sencilla y requiere un enfoque individual para cada paciente.

Dependiendo de la salud y situación clínica del paciente, el valor de INR recomendado en la prevención y el tratamiento de enfermedades trombóticas es de 2-3.

Se recomienda mantener valores de INR más altos (en el rango de 2,5 a 3,5) en pacientes con factores de riesgo de trombosis (por ejemplo, con válvulas cardíacas artificiales implantadas).

También cabe señalar que la acción de la warfarina se ve modificada por numerosos fármacos y alimentos. Entonces es necesario cambiar la dosis del medicamento, un control frecuente de los parámetros de laboratorio y un control cuidadoso del tiempo de coagulación de la sangre.

Las sustancias que no modifican la acción de la warfarina incluyen, entre otras, paracetamol, etanol, benzodiazepinas, opioides y la mayoría de los antibióticos.

• antagonistas de la vitamina K - efectos secundarios

Las complicaciones observadas en pacientes que utilizan antagonistas de la vitamina K incluyen hemorragia, reacciones alérgicas, molestias gastrointestinales, necrosis cutánea, necrosis isquémica del corazón, síndrome de los pies morados, caída del cabello y priapismo (es decir, erección dolorosa y duradera).

Vale la pena recordar que tanto la warfarina como el acenocumarol no pueden ser tomados por mujeres embarazadas bajo ninguna circunstancia, porque muestran efectos teratogénicos. Estos son medicamentos que atraviesan la placenta y pueden causar sangrado en el feto, ¡así como defectos de nacimiento graves relacionados con la estructura de los huesos del bebé!

• antagonistas de la vitamina K - sobredosis

En el caso de consumir demasiado fármaco sin sangrar, suele ser suficiente con reducir la dosis del fármaco o dejar de tomarlo temporalmente.

Sin embargo, en caso de hemorragia, no solo se debe suspender el uso de la preparación, sino también a veces la administración oral o intravenosa de preparaciones de vitamina K, plasma fresco congelado (rico en factores de coagulación sanguínea), concentrados de complejo de protrombina o factor de coagulación VIIa recombinante.

2. Fármacos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina

Los anticoagulantes que actúan inhibiendo la actividad de la trombina incluyen heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux.

A) Heparina no fraccionada

• Heparina no fraccionada: mecanismo de acción

La heparina es un fármaco que actúa aumentando la acción de la antitrombina (es un inhibidor de la coagulación natural que inactiva la trombina y el factor de coagulación Xa). Juntos forman el complejo heparina-antitrombina, que no solo neutraliza el efecto procoagulante de la trombina, sino también otros factores de coagulación (factor IXa, Xa, XIa y XIIa).

• Heparina no fraccionada: vía de administración

La heparina se administra por vía subcutánea, intravenosa o tópica (en forma de ungüentos, geles y cremas). Debido al riesgo de hematoma, no debe administrarse por vía intramuscular.

• Heparina no fraccionada: seguimiento de los parámetros de coagulación sanguínea

El efecto anticoagulante de la heparina se evalúa sobre la base de análisis de sangre de laboratorio, es decir, el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT).

El médico selecciona la dosis del fármaco individualmente para cada paciente y en función de su estado clínico. Los valores de APTT de referencia en pacientes que toman heparina deben estar en el rango 1,5-2,5.

• Heparina no fraccionada - indicaciones

Debido a su fuerte efecto anticoagulante, la heparina no fraccionada se usa para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en arterias y venas durante la transfusión de sangre de reemplazo o plasmaféresis, en diálisis renal artificial, en pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). , y también en la fase aguda del infarto de miocardio.

La heparina en forma de ungüentos y cremas se utiliza para aplicación tópica en el caso de tromboflebitis superficial, en el tratamiento de varices de las extremidades inferiores y lesiones de tejidos blandos.

• Heparina no fraccionada - efectos secundarios

Las complicaciones observadas en pacientes que usan heparina no fraccionada incluyen sangrado, reacciones alérgicas, caída del cabello (e incluso alopecia reversible), necrosis cutánea y osteoporosis. Uno de los efectos secundarios de la heparina no fraccionada es la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), existen dos tipos de enfermedades:

• La HIT tipo 1 se diagnostica en aproximadamente el 15% de los pacientes que toman heparina. Se desarrolla dentro de los primeros 2-4 días de uso y con mayor frecuencia se asocia con una ligera disminución de los trombocitos en sangre (menos del 25%). En tal caso, no es necesario interrumpir el tratamiento anticoagulante con heparina, y el recuento de plaquetas vuelve espontáneamente a la normalidad. No hay secuelas clínicas.
  
  
• La HIT tipo 2 se diagnostica en aproximadamente el 3% de los pacientes que toman heparina y generalmente se desarrolla después de 4 a 10 días de usarla. La enfermedad es causada por anticuerpos contra el factor liberado por las plaquetas. Los agregados de plaquetas que se forman se eliminan rápidamente de la sangre, lo que lleva a una trombocitopenia transitoria. La HIT tipo 2, por otro lado, se asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa o arterial debido a una mayor formación de trombina. ¡Estas consecuencias se desarrollan hasta en un 30-75% de los pacientes con HIT!

Por esta razón, todos los pacientes que toman heparina deben tener una monitorización frecuente de trombocitos (plaquetas). En caso de TIH, se debe suspender inmediatamente la administración de heparina no fraccionada y comenzar con anticoagulantes, cuyo mecanismo de acción es neutralizar directamente la trombina.

• Heparina no fraccionada - contraindicaciones

La heparina no fraccionada no debe usarse en pacientes diagnosticados con trombocitopenia por heparina (TIH), hipersensibilidad al fármaco, hemorragia activa, trastornos de la coagulación sanguínea (hemofilia, trombocitopenia grave, púrpura), hipertensión grave, hematoma intracraneal, endocarditis infecciosa, tuberculosis activa. tracto gastrointestinal con riesgo de hemorragia (especialmente úlceras pépticas de estómago y duodeno).

No se debe administrar heparina no fraccionada a personas con insuficiencia renal o hepática, así como a mujeres embarazadas, salvo que existan indicaciones claras y el estado de salud del paciente lo permita.

Las personas que toman heparina y que se han sometido recientemente a una cirugía (especialmente del sistema nervioso central) o una cirugía ocular, una biopsia de órganos y una punción lumbar deben estar atentas y deben controlarse con frecuencia los tiempos de coagulación.

• Heparina no fraccionada - sobredosis

En caso de ingestión de una dosis demasiado alta del fármaco y hemorragia, se debe interrumpir el uso de la preparación y se debe administrar al paciente un antagonista de la heparina no fraccionado específico, es decir, sulfato de protamina. Se combina con la heparina para formar un complejo que carece de actividad anticoagulante.

B) Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular se encuentran entre los fármacos anticoagulantes que actúan neutralizando el factor Xa. Entre ellos, se encuentran enoxaparina, nadroparina y dalteparina.

• Heparinas de bajo peso molecular: mecanismo de acción

Las heparinas de bajo peso molecular exhiben un mecanismo de acción similar al de la heparina no fraccionada, es decir, se unen a la molécula de antitrombina, mientras que inhiben el factor Xa con mucha más fuerza e inactivan menos la trombina. Además, las heparinas de bajo peso molecular tienen una duración de acción más prolongada que la heparina de bajo peso molecular.

• Heparinas de bajo peso molecular - vía de administración

Las heparinas de bajo peso molecular se administran por vía subcutánea.

• Heparinas de bajo peso molecular: monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea

En el caso de utilizar heparinas de bajo peso molecular en pacientes con función renal normal, no es necesaria la monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea ni el ajuste de dosis (excepto en pacientes con insuficiencia renal, obesos con IMC superior a 35 kg / m² y embarazadas).

• Heparinas de bajo peso molecular - efectos secundarios

Las complicaciones observadas en pacientes que usan heparinas de bajo peso molecular incluyen hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis.

• Heparinas de bajo peso molecular - contraindicaciones

Las heparinas de bajo peso molecular deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal conocida y en personas obesas cuyo peso corporal supere los 150 kg, porque la dosis del fármaco se determina por kilogramo de peso corporal del paciente.

• Heparinas de bajo peso molecular - sobredosis

Vale la pena señalar que, a diferencia de la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular no son inactivadas de manera efectiva y completa por la protamina.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mecanismo de acción

El fondaparinux es un fármaco que presenta un mecanismo de acción similar al de las heparinas de bajo peso molecular. Se une fuerte y específicamente a la antitrombina, lo que resulta en la inactivación eficaz del factor Xa.

• Fondaparinux - vía de administración

El fondaparinux se administra una vez al día mediante inyección subcutánea.

• Fondaparinux - indicaciones

Fondaparinux se utiliza principalmente en la prevención de la trombosis venosa en personas sometidas a cirugía ortopédica (por ejemplo, cirugía de reemplazo de cadera o rodilla), prevención y tratamiento de tromboembolismo venoso y en el curso del infarto de miocardio.

• Fondaparinux - sobredosis

Desafortunadamente, por el momento no existe ningún agente que neutralice la acción del fondaparinux, el sulfato de protamina no inhibe sus propiedades anticoagulantes.

3. Inhibidores orales directos del factor Xa

A) Rivaroxabán

El rivaroxabán es un fármaco relativamente nuevo en el mercado farmacéutico.

• Rivaroxaban - mecanismo de acción

El mecanismo de acción de rivaroxaban se basa en la neutralización directa del factor de coagulación Xa, la molécula del fármaco se une al sitio activo del factor Xa y así lo inactiva.

Al inhibir la actividad del factor Xa, evitan la producción de trombina y, por tanto, la formación de un coágulo de sangre (hay que destacar que no inhiben la trombina activa ya producida). También vale la pena señalar que se caracteriza por un inicio y final de acción rápidos.

• Rivaroxaban - vía de administración

Cabe destacar que este es el primer inhibidor del factor Xa administrado por vía oral, lo que hace que su uso sea muy conveniente para el paciente, pero lamentablemente se asocia a un alto precio del fármaco.

• Rivaroxaban: monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea

Cuando se utiliza rivaroxabán a las dosis recomendadas en pacientes con función renal normal, no es necesario monitorizar los parámetros de coagulación sanguínea ni ajustar la dosis. En personas diagnosticadas con insuficiencia renal, es necesario un ajuste de dosis.

• Rivaroxaban - indicaciones

El rivaroxabán se usa en pacientes para prevenir la tromboembolia venosa y sus complicaciones potencialmente mortales (especialmente en personas que se someten a una cirugía ortopédica mayor, reemplazo de cadera o rodilla), así como en personas diagnosticadas con fibrilación auricular. En esta situación, reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.

• Rivaroxaban - efectos secundarios

Los efectos secundarios del rivaroxabán son fatiga, disnea, piel pálida, náuseas y aumento de las transaminasas hepáticas. Vale la pena señalar que el sangrado no es una complicación común observada en pacientes que toman rivaroxabán, mientras que el riesgo de que ocurra aumenta significativamente con el uso simultáneo de otros medicamentos, por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos.

• Rivaroxaban - sobredosis

Desafortunadamente, no hay ningún agente neutralizante disponible en este momento.
rivaroxabán y otros inhibidores orales del factor Xa.

B) Apiksaban

Un fármaco similar al rivaroxaban.

4. Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina

Los inhibidores directos de la trombina incluyen hirudina, hirudinas recombinantes (lepirudina y deszyrudina) y sus análogos sintéticos (bivalirudina y argatroban).

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: mecanismo de acción

La acción de los inhibidores directos de la trombina se basa en la unión al sitio activo de la trombina, de manera que forman un complejo (no actúan como heparina fraccionada o heparinas de bajo peso molecular a través de la antitrombina). La trombina unida pierde sus propiedades anticoagulantes porque no puede unirse al fibrinógeno.

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: vía de administración

La vía de administración de los inhibidores directos de la trombina difiere según el principio activo del fármaco. La lepirudina y la bivalirudina se usan solo por vía parenteral, mientras que el dabigatrán se usa por vía oral.

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea

El efecto anticoagulante de la hirudina y sus análogos se evalúa sobre la base de los resultados de las pruebas de laboratorio de sangre, a saber, el tiempo de tromboplastina parcial activada, es decir, APTT. El médico selecciona la dosis del fármaco individualmente para cada paciente y en función de su estado clínico. Cabe mencionar que el dabigatrán no requiere monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea, por lo que su uso es conveniente y cómodo para los pacientes.

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina - indicaciones

Los inhibidores directos de la trombina, especialmente el argatroban, se utilizan en el tratamiento de la trombocitopenia por heparina (HIT). En cardiología intervencionista, son tratamientos antitrombóticos durante las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Además, el dabigatrán es un fármaco recomendado que reduce el riesgo de TEV y sus complicaciones potencialmente mortales. También debe ser utilizado por pacientes con fibrilación auricular para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y la embolia sistémica.

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina - efectos secundarios

Las complicaciones observadas en pacientes que usan inhibidores directos de la trombina incluyen, en primer lugar, hemorragias (especialmente del tracto gastrointestinal), así como reacciones anafilácticas potencialmente mortales (principalmente después de la lepirudina). Las mujeres embarazadas o en período de lactancia no deben tomar medicamentos de este grupo.

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina - contraindicaciones

La lepirudina debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal conocida, así como en personas que la hayan tomado anteriormente. Se ha demostrado que aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben lepirudina intravenosa desarrollan anticuerpos contra el complejo lepirudina-trombina, que pueden potenciar el efecto anticoagulante.

Vale la pena señalar que las enfermedades renales no hacen necesario cambiar la dosis de argatroban, pero no debe usarse en personas con insuficiencia hepática.

El dabigatrán es un fármaco excretado por los riñones, por lo tanto, en pacientes con insuficiencia renal, el médico debe recordar tener precaución y cambiar la dosis en función de los resultados de los análisis de sangre (el médico tiene en cuenta los valores de aclaramiento de creatinina y TFG). Dabigatrán está contraindicado en casos de insuficiencia renal o hepática.

• Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: sobredosis

Desafortunadamente, actualmente no se dispone de ningún agente eficaz para contrarrestar los efectos de los inhibidores directos de la trombina.