La fibrosis quística es una enfermedad genética que se asocia con mayor frecuencia con el sistema respiratorio; se observan anomalías en la función pulmonar hasta en el 90 por ciento de los pacientes. Pero la fibrosis quística también afecta los sistemas digestivo y reproductivo, lo que hace que los síntomas de la fibrosis quística sean muy variados y poco concluyentes. ¿Qué es la fibrosis quística, cómo se diagnostica y cuáles son las opciones de tratamiento?
Tabla de contenido
- Fibrosis quística: causas
- Fibrosis quística: base genética
- Fibrosis quística: síntomas y curso.
- Fibrosis quística y sistema respiratorio
- Fibrosis quística y sistema digestivo
- Fibrosis quística y otros órganos
- Fibrosis quística: diagnóstico y seguimiento
- Detección de fibrosis quística en recién nacidos
- Pruebas genéticas para fibrosis quística
- Prueba de sudor
- Diagnóstico prenatal en fibrosis quística
- Fibrosis quística: seguimiento
- Fibrosis quística: tratamiento
- Tratamiento farmacológico de la fibrosis quística.
- Nuevos fármacos para la fibrosis quística
- Tratamiento no farmacológico de la fibrosis quística
- Dieta en fibrosis quística
- Tratamiento quirúrgico de la fibrosis quística.
- El futuro de la terapia de la fibrosis quística
Fibrosis quística (fibrosis quística, latín. mucoviscidosisfibrosis quística, FQ, mucoviscoidosis, mucoviscidosis) es una enfermedad incurable de origen genético. Es causada por una mutación del gen del canal de cloruro, que se encuentra en las membranas de las células que forman muchos órganos. Este defecto altera la composición de las secreciones producidas por las células.
Los síntomas de la fibrosis quística se refieren principalmente a aquellos sistemas en los que hay una producción continua de moco, es decir,
- sistema respiratorio
- sistema digestivo
- sistema reproductivo
El curso de la enfermedad es progresivo y las complicaciones más graves suelen afectar a los pulmones.
Desafortunadamente, todavía no existe un tratamiento causal completamente efectivo para la fibrosis quística, pero la investigación de nuevas terapias se lleva a cabo en todo el mundo.
Fibrosis quística: causas
La causa de la fibrosis quística es un defecto genético en la proteína CFTR que forma un canal de cloruro en la membrana plasmática. La función de este canal es permitir que los iones de cloruro atraviesen la membrana. En las células productoras de moco, la expulsión de estos iones fuera de la célula hace que las moléculas de agua sean arrastradas. Como resultado, el moco se vuelve más delgado y menos pegajoso.
En la fibrosis quística, la composición del moco se altera y su consistencia es espesa y pegajosa, lo que conduce a la obstrucción de los conductos de salida. Esta patología afecta tanto a las células glandulares ubicadas en las paredes de los bronquios como en otros órganos (páncreas, hígado, tracto gastrointestinal, tracto genital).
En las células de las glándulas sudoríparas, el canal alterado evita la captación de iones de cloruro dentro de las células. Esto da como resultado un aumento significativo de la cantidad de cloruro en el sudor. La determinación de su concentración es la base de la denominada la prueba del sudor, que es una de las pruebas que se realizan cuando se sospecha fibrosis quística.
Fibrosis quística: base genética
La fibrosis quística en la población europea se produce con una frecuencia de aproximadamente 1/2500 nacimientos.
La herencia de esta enfermedad es autosómica recesiva. Esto significa que tanto los niños como las niñas pueden enfermarse.
La enfermedad se manifiesta cuando se produce una mutación en ambos alelos (variantes) del gen que codifica el canal de cloruro.
Si solo una variante está mutada, la persona es un portador sano de la mutación.
El riesgo de desarrollar la enfermedad en un hijo de dos padres portadores sanos es de 1: 4.
Existen muchas mutaciones diferentes en el gen del canal de cloruro responsable de la fibrosis quística. Según el tipo de defecto genético, la enfermedad adopta diferentes formas de gravedad.
Fibrosis quística: síntomas y curso.
- Fibrosis quística y sistema respiratorio
Las anomalías en el funcionamiento del sistema respiratorio afectan a más del 90% de los pacientes con fibrosis quística y, al mismo tiempo, conducen a las complicaciones más graves de esta enfermedad.
Los pacientes padecen tos crónica, disnea progresiva y tolerancia reducida al ejercicio.
El moco espeso y pegajoso permanece en el tracto respiratorio y obstruye su luz, lo que limita la penetración de células inmunes y fármacos.
Tales condiciones favorecen la multiplicación de bacterias y el desarrollo de infecciones.
La neumonía y la bronquitis recurrentes suelen ser causadas por bacterias del género Pseudomonas aeruginosa, que se caracteriza por una alta resistencia a los antibióticos.
La fibrosis quística se asocia a menudo con pólipos e inflamación crónica en la cavidad nasal y los senos paranasales. Por lo general, hay secreción nasal purulenta, fiebre y dolores de cabeza característicos.
La inflamación crónica de las vías respiratorias conduce a un debilitamiento y destrucción gradual de sus paredes, lo que resulta en el ensanchamiento progresivo de su luz (bronquiectasias) y fibrosis pulmonar.
El aumento de la resistencia en la circulación pulmonar provoca hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho, conocido como cor pulmonale.
Los componentes de la hipoxia crónica son los llamados pegar los dedos. La etapa final del daño pulmonar es la insuficiencia respiratoria avanzada.
- Fibrosis quística y sistema digestivo
Los síntomas de la fibrosis quística del sistema digestivo afectan tanto a los órganos parenquimatosos (páncreas, hígado) como a la luz del tracto digestivo (intestino).
Algunos de los primeros síntomas de la fibrosis quística pueden ser ictericia prolongada y retraso en la donación de meconio por parte del recién nacido. La obstrucción intestinal por meconio espeso puede causar obstrucción neonatal por meconio.
La obstrucción intestinal causada por heces duras en pacientes de edad avanzada se denomina síndrome obstructivo del intestino distal (DIOS), un síndrome de obstrucción del intestino distal.
Los síntomas incluyen retención de heces, vómitos y dolor abdominal, y un patrón característico de niveles de líquido en una radiografía abdominal.
El bloqueo de los conductos pancreáticos por un moco espeso atrapa las enzimas digestivas, que destruyen gradualmente el tejido pancreático y provocan una inflamación recurrente. Las enzimas pancreáticas no alcanzan su sitio objetivo (intestino delgado) y no pueden realizar sus funciones correctamente. Esto provoca trastornos digestivos y la absorción de grasas y carbohidratos.
Las deficiencias nutricionales ralentizan el crecimiento y desarrollo del niño.
La reducción de la absorción de proteínas puede provocar un edema generalizado.
La falta de absorción de grasas impide la absorción de vitaminas solubles en ellas: vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K.
Las grasas no digeridas son la causa de los llamados heces grasosas: tienen una textura grasosa y un olor fétido.
La destrucción progresiva del páncreas puede provocar su insuficiencia endocrina y una disminución de la producción de insulina.
La consecuencia de estos trastornos es la diabetes secundaria. Se estima que la diabetes se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes con fibrosis quística antes de los 30 años.
Las alteraciones en la secreción y composición de la bilis conducen al desarrollo de cálculos biliares. La colestasis crónica causa daño secundario al hígado y puede causar el llamado cirrosis biliar.
El bloqueo del flujo de bilis empeora los síntomas del síndrome de malabsorción.
La presencia de moco espeso en los intestinos provoca molestos dolores de estómago. Al igual que en el tracto respiratorio, este moco se convierte en el entorno para el crecimiento bacteriano.
La colonización excesiva del intestino delgado se denomina síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (síndrome SIBO).
- Fibrosis quística y otros órganos
El aumento de la densidad del moco en el tracto genital de una mujer puede provocar problemas de fertilidad. Sin embargo, la infertilidad completa afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres.
Una enfermedad típica del sistema reproductivo que acompaña a la fibrosis quística en los hombres es la aplasia congénita (falta de educación) de los conductos deferentes. Incluso si los conductos deferentes están bien desarrollados, al igual que otros órganos, pueden quedar bloqueados por una mucosidad espesa. También se observa a menudo una reducción en el recuento de espermatozoides y / o la motilidad en el semen.
La pérdida excesiva de sal con el sudor conduce a alteraciones de los electrolitos, lo que provoca cambios en el funcionamiento de varios órganos: debilidad muscular, alteraciones del ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial.
Los niños con fibrosis quística son especialmente propensos a la deshidratación.
En algunos pacientes, se observan trastornos de la coagulación sanguínea, asociados con una disminución de la absorción intestinal de vitamina K. La exacerbación de estos síntomas también puede ser causada por una función hepática alterada, en la que tiene lugar la síntesis de factores de coagulación plasmática.
La osteoporosis puede desarrollarse a través de un mecanismo similar causado por una malabsorción de vitamina D.
Fibrosis quística: diagnóstico y seguimiento
- Detección de fibrosis quística en recién nacidos
Desde junio de 2009, todos los recién nacidos de Polonia están incluidos en el programa de detección de fibrosis quística, financiado por el Ministerio de Salud.
Permiten reconocer la enfermedad antes de que aparezcan los primeros síntomas. La prueba consiste en tomar una gota de sangre del talón de un recién nacido en un papel de seda especial y luego someterlo a análisis de laboratorio.
El resultado del análisis puede estar dentro del rango normal, luego se completa la prueba, o desviarse significativamente de él.
En tal caso, se informa a los padres sobre la necesidad de realizar más diagnósticos y tratamientos en una clínica especializada.
Si el resultado del análisis de sangre está en el límite entre normal y patología, se toma una segunda muestra de sangre. El nuevo análisis le permite confirmar o excluir una alta probabilidad de la enfermedad.
- Pruebas genéticas para fibrosis quística
Un niño con un resultado de detección anormal, signos clínicos de fibrosis quística o antecedentes familiares de la enfermedad debe someterse a una prueba genética.
Consiste en buscar mutaciones dentro del gen que codifica la proteína CFTR. Las pruebas disponibles actualmente permiten la detección de aproximadamente 500 de las mutaciones más comunes (de las más de 1900 conocidas).
En casos de pacientes con mutaciones raras, puede ser que la prueba genética sea negativa a pesar de la presencia de la enfermedad.
- Prueba de sudor
La prueba del sudor es una prueba relativamente simple que mide la concentración de iones de cloruro en el sudor. Se administra al paciente un medicamento (pilocarpina) para aumentar la secreción de sudor por las glándulas sudoríparas.
Un resultado positivo de la prueba es una concentración de iones de cloruro superior a 60 mmol / L en dos mediciones independientes.
El resultado no diagnóstico de la prueba es una concentración entre 30 y 60 mmol / l; en este caso, el paciente debe ser derivado para una prueba genética de verificación.
Una concentración de cloruro por debajo de 30 mmol / l es un resultado negativo; las pruebas adicionales se realizan solo en presencia de síntomas típicos de fibrosis quística.
El resultado de la prueba del sudor puede ser falso positivo en pacientes con trastornos hormonales (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal), trastornos de la alimentación u otras enfermedades metabólicas.
En tales casos, es importante analizar cuidadosamente todos los síntomas clínicos y realizar pruebas adicionales.
- Diagnóstico prenatal en fibrosis quística
Las personas que planean tener hijos pueden someterse a pruebas genéticas de la secuencia del gen CFTR, que evalúan el riesgo de que sus hijos se enfermen. Deben considerarse especialmente en presencia de fibrosis quística en sus familiares.
Las opciones de diagnóstico durante el embarazo incluyen muestreo de vellosidades coriónicas (extracción de fragmentos de placenta) o amniocentesis (recolección de muestras de líquido amniótico). Estos son métodos invasivos, por lo que la decisión de realizarlos requiere conciencia del riesgo de posibles complicaciones.
En el caso de un embarazo realizado mediante técnicas de reproducción asistida (in vitro), existe la posibilidad de un diagnóstico preimplantacional. Consiste en probar la mutación del gen CFTR en las células reproductoras antes de la fecundación o probar el embrión antes de implantarlo en el útero.
Fibrosis quística: seguimiento
Los pacientes que padecen fibrosis quística deben someterse a controles periódicos para evaluar el grado de progresión de la enfermedad y la aparición de posibles complicaciones.
Las imágenes de tórax (radiografía de tórax o tomografía computarizada) y las pruebas de función pulmonar (espirometría) son estándar.
Una prueba adicional para evaluar la eficiencia respiratoria del paciente es la oximetría de pulso.
El esputo también debe recolectarse para pruebas microbiológicas en cada visita de control. El tipo de microorganismos que colonizan las vías respiratorias es el factor clave que determina la selección de un régimen de terapia con antibióticos.
Los órganos de la cavidad abdominal (hígado, páncreas, bazo) se evalúan mediante ecografía. Además, se controlan los niveles de los marcadores de laboratorio de disfunción de estos órganos (enzimas hepáticas y enzimas pancreáticas).
Un signo de digestión deficiente de las grasas es un aumento de su concentración en las heces.
También se realizan periódicamente pruebas para la detección precoz de la diabetes (glucosa en sangre en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa oral - OGTT). Es muy importante vigilar constantemente el estado nutricional.
Fibrosis quística: tratamiento
Hasta la fecha, no se ha inventado ningún tratamiento causal para la fibrosis quística.Los métodos terapéuticos utilizados hasta ahora tenían como objetivo paliar los efectos de la enfermedad, alargar la supervivencia de los pacientes y mejorar su calidad de vida.
En la actualidad, se generan grandes esperanzas para un grupo de medicamentos modernos que afectan directamente el defecto de la proteína CFTR subyacente a la fibrosis quística.
Sigue siendo muy importante llevar a cabo tanto la terapia farmacológica como el uso de diversas formas de fisioterapia, dieta y psicoterapia.
- Tratamiento farmacológico de la fibrosis quística.
Los siguientes grupos de fármacos se utilizan en el tratamiento de la fibrosis quística:
- Fármacos diluyentes de la mucosidad (mucolíticos) en forma de aerosoles, como dornasa alfa y sustancias hiperosmóticas que atraen moléculas de agua (NaCl hipertónico, manitol).
- antibióticos, utilizados tanto de forma profiláctica como en infecciones crónicas y exacerbaciones de la enfermedad. El tratamiento de las infecciones respiratorias recurrentes es uno de los mayores desafíos terapéuticos.
Los antibióticos se administran tanto por inhalación (tobramicina, colistina) como por vía oral (azitromicina, ciprofloxacina).
Un problema particularmente importante es el tratamiento de infecciones bacterianas a largo plazo. Pseudomonas aeruginosa. La naturaleza crónica de la enfermedad favorece el desarrollo de cepas de bacterias multirresistentes - broncodilatadores (especialmente antes de inhalar antibióticos inhalados)
- medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y / o glucocorticoides para reducir la inflamación en los pulmones
- sustitutos de las enzimas pancreáticas (lipasa) y las vitaminas liposolubles (A, D, E y K)
- bisfosfonatos en el tratamiento de la osteoporosis
Si se desarrolla diabetes mellitus, es necesario administrar insulina.
- Nuevos fármacos para la fibrosis quística
El grupo de nuevos fármacos utilizados en el tratamiento de la fibrosis quística incluye los llamados Moduladores de la proteína CFTR: Lumacaftor, que aumenta la cantidad de proteínas CFTR en la membrana celular, e Ivacaftor, que potencia su acción.
Ambos fármacos solo pueden utilizarse en pacientes con determinadas mutaciones en el gen CFTR, ya que solo algunos de ellos responden a este tipo de terapia. Estos medicamentos se pueden usar en terapia combinada.
Una desventaja significativa de estas preparaciones es un precio muy alto.
Se están realizando ensayos clínicos para evaluar la eficacia de este grupo de fármacos y la posibilidad de su uso en la terapia dirigida contra la fibrosis quística.
Los resultados disponibles hasta ahora indican una mejora tanto en la condición clínica como en la tasa de supervivencia de los pacientes.
- Tratamiento no farmacológico de la fibrosis quística
Además de la terapia farmacológica, los métodos de tratamiento adicionales también juegan un papel extremadamente importante. Pertenecen a ellos:
- rehabilitación respiratoria, es decir, diversas técnicas fisioterapéuticas (masajes, palmaditas, vibraciones), que favorecen la expectoración del moco remanente en el tracto respiratorio. La eliminación sistemática de las secreciones facilita la respiración, reduce la inflamación y limpia el tracto respiratorio de las bacterias que residen en ellas.
- actividad física, recomendada para todos los pacientes, excepto en los casos más graves
- Ejercicios de respiración, como soplar en dispositivos especiales con boquilla, movilizar secreciones y fortalecer las vías respiratorias.
- apoyo mecánico de la respiración durante el sueño (ventilación no invasiva), evitando caídas nocturnas de la concentración de oxígeno en sangre
- oxigenoterapia en caso de insuficiencia respiratoria
- Vacunas preventivas, incluida la vacunación anual contra los virus de la influenza.
- Técnicas de reproducción asistida en pacientes con problemas de fertilidad
Los pacientes con fibrosis quística también deben recibir apoyo psicológico.
- Dieta en fibrosis quística
El objetivo del tratamiento nutricional de los pacientes con fibrosis quística es prevenir la desnutrición asegurando un aporte adecuado de calorías (120-150% del requerimiento energético diario normal).
La dieta debe tener un alto contenido de proteínas y grasas.
Debe cuidar la cantidad adecuada de sodio, que se pierde constantemente en cantidades excesivas con el sudor.
Es importante complementar las deficiencias de vitaminas (A, D, E, K) y minerales (zinc, selenio) y el aporte de preparaciones de enzimas pancreáticas.
La hidratación adecuada y el consumo de alimentos ricos en fibra ayudan a prevenir el estreñimiento.
En casos de desnutrición extrema, se debe considerar la nutrición enteral o parenteral.
- Tratamiento quirúrgico de la fibrosis quística.
El tratamiento quirúrgico se reserva para las etapas más graves y complicadas del desarrollo de la enfermedad.
La insuficiencia respiratoria avanzada, que no se puede tratar con métodos estándar, es una indicación para el trasplante de pulmón.
También pueden ser necesarios otros procedimientos pulmonares, como la lobectomía para infecciones graves y complicadas o la embolización de las arterias bronquiales en caso de hemorragia masiva.
La cirrosis hepática avanzada puede ser una indicación para el trasplante de hígado.
- El futuro de la terapia de la fibrosis quística
Se están llevando a cabo investigaciones sobre nuevos grupos de medicamentos que pueden usarse en el tratamiento de la fibrosis quística. ¿Está buscando una sustancia?
- activar canales de cloruro alternativos (por ejemplo, análogos UTP)
- bloqueadores de los canales de sodio (por ejemplo, amilorida)
- reduciendo eficazmente la inflamación en los pulmones
- contra cepas de bacterias resistentes a múltiples fármacos
La esperanza para los pacientes con fibrosis quística es la investigación sobre terapia génica realizada en todo el mundo, que consiste en reemplazar el gen CFTR dañado por su versión correcta.
Los adenovirus o liposomas (vesículas de fosfolípidos) se utilizan como portadores del gen que, después de entrar en las células, deben introducir el ADN correcto en ellas.
Los resultados de los ensayos realizados hasta el momento aún no han demostrado la efectividad de introducir este método en los regímenes de tratamiento estándar.
Existe una búsqueda continua de tratamientos mejorados para los efectos de la fibrosis quística, incluidas nuevas formulaciones nutricionales. Se prueba la eficacia de la suplementación con probióticos, vitaminas y aminoácidos seleccionados.
El desarrollo de técnicas de biología molecular permite cambiar los objetivos terapéuticos del tratamiento puramente sintomático a la búsqueda de métodos de terapia precisos e individualizados.
Bibliografía:
- "Fibrosis quística: dianas terapéuticas actuales y enfoques futuros" M.M. Rafeeq, H. A.S. Murad, Journal of Translational Medicine 2017, acceso en línea
- "Seguimiento de adolescentes con fibrosis quística" James L. Kreindler, MD, David M. Orenstein, MD, 2006, acceso en línea
- "Avances en el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis quística" Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, pp. 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, editorial MP
- Clínica de tratamiento de fibrosis quística, Instituto de la madre y el niño, 01-211 Varsovia, 17A Kasprzaka St., Edificio de Leipzig, planta baja, gab. 25, tel. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Sociedad Polaca de Lucha contra la Fibrosis Quística
Profe. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój, número de teléfono 18/267 60 60 extensión 331; 342, teléfono / fax: 18/267 60 60 ext.349, línea de ayuda gratuita: 0800111169 - Fundación MATIO
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