La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad neoplásica crónica del sistema hematopoyético. ¿Cuáles son las causas y los síntomas de la leucemia leucocítica crónica? ¿Cómo va el tratamiento? ¿Y cuál es el pronóstico?
Leucemia mieloide crónica (LMC) mielosis leukaemica crónica) representa alrededor del 15 por ciento de todas las leucemias.
Los adultos la padecen con mucha más frecuencia y se diagnostica muy raramente en los niños.
La incidencia máxima se encuentra entre las edades de 45 y 55, los hombres sufren de leucemia mieloide crónica un poco más a menudo que las mujeres (1.3: 1). Es una neoplasia maligna que se presenta en la población con una frecuencia de aproximadamente 1-2 / 100.000 personas / año.
Su característica típica es el crecimiento patológico clonal de la célula madre multipotente en la médula ósea, que bajo la influencia de factores de crecimiento se transforma en células del sistema granulocítico, es decir, leucocitos (glóbulos blancos).
Vale la pena señalar que los granulocitos sobreproducidos en pacientes con CML son funcionalmente eficientes y mantienen sus funciones.
Leucemia mieloide crónica: factores de riesgo de leucemia mieloide crónica
Los factores de riesgo conocidos para desarrollar leucemia mieloide crónica incluyen la exposición a radiación ionizante y al benceno. Sin embargo, en la mayoría de los casos se desconoce la etiología.
Leucemia mieloide crónica: causas
El cromosoma Filadelfia (cromosoma Ph) se detecta en el genoma del 90-94 por ciento de las personas que padecen CML, que es el resultado de una translocación entre los cromosomas 9 y 22, t (9, 22).
A través de pruebas genéticas es posible detectar la presencia del gen de fusión, el oncogén BCR-Abl1, que es el resultado de esta mutación.
El gen anormal conduce a la síntesis de una proteína defectuosa con actividad tirosina quinasa. Fisiológicamente, juega un papel importante en cómo las células perciben los impulsos que impulsan la división, apoptosis, diferenciación y maduración de las células de la médula ósea.
La proteína bcr-abl resultante de la mutación exhibe una actividad constante de tirosina quinasa, que da como resultado una proliferación aumentada y descontrolada del clon de células madre mieloides.
Leucemia mieloide crónica: formas clínicas
Hay dos formas de leucemia mieloide crónica. La división está estrechamente relacionada con la presencia del cromosoma Filadelfia en el genoma de los pacientes y su ausencia.
Aproximadamente el 90-94% de los pacientes padecen la forma típica de LMC, en la que se describe el cromosoma Filadelfia, mientras que el 5% de los pacientes con LMC atípica no lo presentan.
Estos pacientes tienen peor pronóstico porque son resistentes al tratamiento farmacológico estándar.
Leucemia mieloide crónica: síntomas
En las primeras etapas de la leucemia mieloide crónica, no se presentan síntomas característicos del cáncer. La gran mayoría de los pacientes se sienten bien, tienen un apetito saludable y mantienen un peso corporal constante.
La enfermedad puede sospecharse en esta etapa de avance solo sobre la base de cambios de laboratorio en el análisis de sangre general (morfología), por lo que los controles preventivos regulares son tan importantes.
Hasta en el 50% de los casos, la enfermedad se detecta durante los controles de rutina ordenados por un médico de cabecera.
En las últimas etapas de la leucemia mieloide crónica, los pacientes comienzan a experimentar dolencias no convencionales que a menudo se subestiman, como:
- fatiga
- pérdida de peso
- sudoración excesiva
- fiebre baja
- dolor de huesos
- dolor abdominal
- sensación de escozor en el hipocondrio izquierdo
En tal caso, conviene acudir urgentemente a su médico de cabecera, quien debe hablar con el paciente, examinarlo y, si lo considera necesario, solicitar pruebas de laboratorio.
Las personas que padecen enfermedades del sistema hematopoyético son tratadas por un hematólogo especialista, al que se debe derivar un médico de cabecera.
Los síntomas que presentan los pacientes en la última etapa de la enfermedad incluyen:
- Pérdida de peso involuntaria en un período de tiempo relativamente corto (debido al metabolismo acelerado)
- falta de apetito
- fatiga crónica, debilidad, somnolencia, fatiga fácil, disminución de la tolerancia al ejercicio
- sudoración excesiva
- fiebre y fiebre baja sin motivo aparente
- infecciones recurrentes
- hepatomegalia, es decir, agrandamiento del hígado, que es palpable en el examen abdominal realizado por un médico en la proyección del hipocondrio derecho
- esplenomegalia, es decir, agrandamiento del bazo, que es palpable en el examen abdominal realizado por un médico en la proyección del hipocondrio izquierdo. Puede provocar dolores punzantes en la región epigástrica izquierda. En el curso de la leucemia mieloide crónica, el bazo puede alcanzar dimensiones muy grandes e incluso llegar a la sínfisis púbica (fisiológicamente se encuentra debajo del hipocondrio izquierdo, no es palpable en la exploración abdominal)
Leucemia mieloide crónica: un diagnóstico
Pruebas de laboratorio
Entre las características típicas de la leucemia mieloide crónica, que se describen en los resultados de las pruebas de laboratorio.
pertenecer a:
- Leucocitosis
Un rasgo característico de la leucemia mieloide crónica, que llama inmediatamente la atención de un médico después de recibir los resultados de un análisis de sangre general (hemograma completo), es la leucocitosis alta, es decir, una mayor cantidad de leucocitos (glóbulos blancos) en la sangre periférica.
Fisiológicamente, la cantidad de leucocitos debe estar en el rango de 4.0-10.8x109 / l (4.0-10.8 mil / µl), mientras que en personas con CML, la cantidad de glóbulos blancos generalmente varía entre 20-50x109 / l (20-50 mil / µl).
Cabe señalar que la CML es la leucemia con mayor número de leucocitos (incluso más de 500.000 / µl).
Después de recibir los resultados de tales pruebas, el médico de familia debe derivar inmediatamente al paciente para una consulta urgente con un especialista en hematología y solicitar un análisis de sangre general extendido con un análisis exhaustivo del número de fracciones de leucocitos individuales (hemograma con frotis).
Una característica típica de la LMC es el aumento del número de dos fracciones de leucocitos: basófilos (basofilia) y eosinófilos (eosinofilia).
En pacientes con glóbulos blancos y / o plaquetas muy altos, se pueden desarrollar síntomas relacionados con leucostasis y embolia leucémica, como accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, alteraciones visuales y trombosis venosa.
- La presencia de mieloblastos en la sangre periférica.
Fisiológicamente, las células blásticas están presentes solo en la médula ósea y no se describen en la sangre periférica.
El porcentaje de mieloblastos es uno de los criterios que definen el estadio de avance de la enfermedad. La presencia de entre un 10 y un 19% de mieloblastos indica la fase de aceleración de la enfermedad, mientras que> 20% informa al médico sobre una crisis blástica.
- Anemia
Cantidad normal, aumentada o disminuida de plaquetas según la etapa de la enfermedad.
Aumento de la concentración de ácido úrico en el suero sanguíneo: resulta del aumento del metabolismo celular en el curso de una enfermedad proliferativa.
- Aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH)
Es el resultado de un aumento del metabolismo celular en el curso de una enfermedad proliferativa.
Actividad significativamente reducida de la fosfatasa alcalina en los leucocitos (un rasgo característico de la CML, en otras enfermedades mieloproliferativas la actividad de esta enzima aumenta).
- Fibrosis de la médula ósea
Ocurre en la etapa avanzada más tardía de la enfermedad.
Examen de médula ósea
Para establecer el diagnóstico, el médico ordena un examen histopatológico de la médula ósea. Para recolectar médula ósea para su examen, se debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina o una biopsia percutánea de médula ósea, es decir, procedimientos invasivos realizados en un entorno hospitalario.
- BAC (biopsia por aspiración con aguja fina) consiste en recolectar la médula ósea usando una aguja especializada con una jeringa.
- La biopsia percutánea de médula ósea consiste en tomar un fragmento de hueso junto con la médula ósea con una aguja gruesa y afilada, después de una anestesia cutánea previa.
La mayoría de las veces, la médula ósea se extrae de uno de los huesos ilíacos (forman la pelvis junto con los huesos púbico, isquiático y sacro) y, más específicamente, de la espina ilíaca superior posterior y el esternón.
El método de elección es la aspiración de médula ósea con aguja fina; sin embargo, en algunos casos, este método no proporciona material para el examen debido a la fibrosis de la médula ósea.
En este caso, se debe realizar una biopsia percutánea de médula ósea.
Los resultados del examen de médula ósea en pacientes con leucemia mieloide crónica muestran una imagen de células ricas de la médula ósea, con predominio del sistema granulocítico y presencia de una mayor cantidad de precursores granulocitopoyéticos ("desplazamiento a la izquierda", es decir, la aparición de formas más jóvenes de células mieloides en la sangre).
La realización de una biopsia por aspiración con aguja fina es necesaria por la necesidad de evaluar el porcentaje de blastos, lo que permite determinar el estadio de la enfermedad neoplásica, así como realizar una prueba citogenética, durante la cual se valora el cariotipo de las células medulares.
Investigación citogenética y biomolecular
La citogenética (material extraído de la médula ósea) y biomolecular (material extraído de sangre periférica) en pacientes con leucemia mieloide crónica se considera el "estándar de oro" en el diagnóstico y seguimiento del tratamiento.
Muestra la presencia del cromosoma Filadelfia y el gen de fusión, el oncogén BCR-Abl1, que es el resultado de una mutación t (9,22).
Es de importancia clave no solo para determinar el diagnóstico de cáncer, el método de tratamiento y su pronóstico, sino también para monitorear la respuesta al tratamiento.
El tratamiento de la leucemia mieloide crónica se supervisa contando la cantidad de células que contienen el cromosoma Filadelfia.
Una respuesta citogenética completa al tratamiento se considera una condición en la que no se encuentran células Ph + en el material analizado, y una respuesta citogenética parcial, cuando el número de células Ph + varía entre 1 y 35%.
Leucemia mieloide crónica: fases clínicas de la forma típica
La leucemia mieloide crónica tiene un curso de tres fases. Hay 3 etapas de avance de la enfermedad:
- fase crónica (período crónico estable)
En esta etapa, la enfermedad suele ser secreta, sin síntomas clínicos típicos. Los pacientes pueden notar fatiga, sudores nocturnos o disminución de la tolerancia al ejercicio. El 85% de los pacientes son diagnosticados en esta etapa de avance de la enfermedad neoplásica, lo que es un pronóstico favorable. Tarda un promedio de 3-5 años. - fase de aceleración (período de aceleración)
Este período de la enfermedad se diagnostica cuando el porcentaje de mieloblastos en la sangre periférica según La OMS está entre el 10 y el 19%. Los pacientes desarrollan los primeros síntomas clínicos de enfermedad neoplásica, como agrandamiento del bazo, fiebre, leucocitosis, anemia y trombocitopenia. La mediana de supervivencia de los pacientes en esta fase de la enfermedad es de 1-2 años. - fase blástica (ruff, crisis blástica)
La tercera etapa de la enfermedad se caracteriza por el porcentaje de> 20% de mieloblastos y promielocitos en la sangre periférica (el criterio utilizado anteriormente era> 30%). El curso de una crisis blástica es severo, similar a la leucemia aguda, caracterizado por resistencia al tratamiento y mal pronóstico, generalmente fatal. La mediana de supervivencia de los pacientes es de 3-6 meses. Según la literatura, ¡fumar acelera significativamente la aparición de crisis blásticas en personas que padecen leucemia mieloide crónica!
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FASE DE ACELERACIÓN Y RUPTURA BLÁSTICA DEL LEELLONOMA CRÓNICO POR LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
CRITERIOS DE FASE DE ACELERACIÓN (presencia> = 1 síntoma)
- Blastocitos de sangre periférica o de médula ósea 10-19%
- basofilia> = 20%
- trombocitopenia <100.000 / µl
- trombocitopenia> 1mn / µl (refractaria)
- evolución citogenética clonal (aberraciones cromosómicas adicionales)
- agrandamiento del bazo o leucocitosis refractaria al tratamiento
CRITERIOS DE ROTURA BLÁSTICA (presencia> = 1 síntoma)
- porcentaje de explosión> = 20%
- infiltrados de leucemia extramedular
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FASE DE ACELERACIÓN Y RUPTURA BLÁSTICA DE LA LEUCEMIA CRÓNICA POR ELN (European Leukemia Net)
CRITERIOS DE LA FASE DE ACELERACIÓN
- 15-29% de blastos en la sangre o la médula ósea
- un total del 30% de blastos y promielocitos en sangre o médula ósea, pero <30% de blastos solos
- porcentaje de basófilos en sangre periférica o médula ósea> = 20%
- trombocitopenia a largo plazo <100 G / l no relacionada con la terapia
- la aparición de la evolución clonal en células Ph (+)
CRITERIOS DE FASE BLÁSTICA
- los blastos representan> = 30% de los leucocitos de sangre periférica o células nucleadas de la médula ósea
- proliferación de blastos extramedulares
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PROGRESIÓN EN PACIENTES CON CUERO MEIL CRÓNICO
El riesgo de progresión de la leucemia mieloide crónica se evalúa mediante la fórmula de Hasford, que tiene en cuenta la edad del paciente, el tamaño del bazo por debajo del arco costal, el porcentaje de basófilos (basófilos), el porcentaje de eosinófilos y el número de plaquetas. Según los resultados, hay 3 grupos de pacientes: riesgo bajo, intermedio y alto de progresión de la enfermedad.
Leucemia mieloide crónica: tratamiento
Existen varios métodos para tratar la leucemia mieloide crónica, un hematólogo especialista decide qué régimen de tratamiento es apropiado para el paciente, teniendo en cuenta su edad, estado de salud, índice de riesgo y disponibilidad de medicamentos. El objetivo de la terapia es completar una cura o lograr la supervivencia más larga posible.
- Trasplante de médula ósea
Con mayor frecuencia, el trasplante alogénico de médula ósea se realiza después del tratamiento mieloablativo. Es el único método de terapia que le da al paciente la oportunidad de recuperarse por completo.
Los receptores se trasplantan con médula ósea extraída de un donante de la misma especie, con mayor frecuencia de familiares y parientes. En ausencia de parientes que puedan donar médula ósea para trasplante, el trasplante de personas no relacionadas también es posible; desafortunadamente, ese donante es difícil de encontrar.
La condición para calificar para un trasplante alogénico de médula ósea es la edad del paciente por debajo de los 55-60 años. años.
Se ha informado en la literatura que los mejores resultados en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica se obtienen cuando el trasplante de médula ósea se realiza en el primer año de la enfermedad, en la primera fase crónica, y el donante es hermano del paciente de acuerdo con el complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigens). .
Este método de tratamiento se considera el más beneficioso para los pacientes cuando se utiliza en las primeras etapas de la CML.
La probabilidad de curación se estima en un 40-70% cuando se realiza un trasplante de médula ósea en la fase crónica de la enfermedad, un 10-30% durante la fase de aceleración y menos del 10% durante la fase blástica (luego se carga con un alto riesgo de muerte).
Vale la pena señalar que el trasplante de médula ósea conlleva una serie de complicaciones, de las cuales la más común en la práctica es la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
Es la principal causa de muerte en personas tratadas con este método. Se ha demostrado que la probabilidad de EICH aguda en pacientes después de un trasplante de médula ósea es del 47% y en pacientes crónicos, del 52%.
- Farmacoterapia
Imatinib (bloqueador de tirosina quinasa)
Es el fármaco de elección en pacientes en los que el trasplante de médula ósea no es posible por diversas razones.
Interferón alfa
Es un medicamento que se usa en pacientes con la forma típica de leucemia mieloide crónica. Se ha comprobado que en el 30% de los pacientes provoca una alta respuesta citogenética a largo plazo y alarga la vida de los pacientes una media de 20 meses, en comparación con el tratamiento con hidroxicarbamida. A menudo se usa en combinación con citarabina o hidroxiurea.
Hidroxicarbamida (hidroxicarbamida)
Farmacéutico utilizado en la fase inicial del tratamiento de la leucemia mieloide crónica, con el fin de reducir la masa de células leucémicas, así como en el tratamiento sintomático y paliativo.También se usa cuando el paciente no es elegible para un trasplante de médula ósea debido a su salud, edad o comorbilidades, y no ha logrado una mejoría clínica después del tratamiento con interferón alfa e imatina.
- Leuceféresis
La leucocitaféresis es un método de reducción inmediata del número de leucocitos en la sangre periférica con el uso de separadores de células centrífugas profesionales.
Este tratamiento se realiza únicamente en centros especializados que cuentan con el equipamiento requerido. Consiste en realizar dos punciones intravenosas en ambos codos, previa desinfección de los sitios de inyección.
La sangre total periférica se extrae de una vena en una extremidad superior hasta un separador, donde los glóbulos blancos se separan de los elementos morfóticos restantes de la sangre y el plasma.
Al final del procedimiento, la sangre agotada de la cantidad excesiva de leucocitos regresa al torrente sanguíneo a través de la punción de la otra extremidad superior.
Este método se utiliza solo en situaciones excepcionales, cuando el médico quiere evitar la exposición a un tratamiento farmacológico especializado, por ejemplo, durante el embarazo, y en el caso de leucocitosis muy alta, que presenta un riesgo de embolia de leucemia.
Sin embargo, este procedimiento es caro y técnicamente complicado y, por tanto, rara vez se utiliza en la práctica.
Leucemia mieloide crónica: evaluación de la remisión y seguimiento
No solo durante la terapia, sino también después de completar el tratamiento, es muy importante estar en contacto constante con el hematólogo que trata la terapia y realizar los exámenes de seguimiento prescritos.
Estos incluyen análisis de sangre, análisis bioquímicos (para evaluar la posible toxicidad y efectos en el hígado), análisis citológicos y citogenéticos de la médula ósea y análisis moleculares de la cantidad de transcripción de BCR / ABL.
La evaluación de la remisión molecular se realiza cada 3 meses en el primer año de tratamiento, y luego cada 6 meses en los años siguientes, mientras el paciente aún se encuentra en remisión.
Leucemia mieloide crónica: diferenciación
La leucemia mieloide crónica debe diferenciarse de otras formas de neoplasias mieloproliferativas, con fibrosis de la médula ósea, reacciones leucémicas, así como leucemia neutrofílica crónica y leucemia mielomonocítica crónica. Sin embargo, el cromosoma Filadelfia no está presente en estos estados patológicos.
Leucemia mieloide crónica: pronóstico
La mediana de supervivencia de las personas con leucemia mieloide crónica es de aproximadamente 3-6 años. Después del trasplante de médula ósea, se observa una supervivencia de 10 años en aproximadamente el 55% de los pacientes.
El 30% de los pacientes que recibieron solo quimioterapia farmacológica viven 5 años después del final del tratamiento (el tiempo medio de supervivencia de los pacientes tratados con hidroxicarbamida es de 3-4 años).
La recuperación completa solo es posible con un trasplante alogénico de médula ósea. Es muy importante diagnosticar la enfermedad neoplásica en una etapa temprana e iniciar rápidamente el tratamiento en un centro especializado.
