Absceso perianal y fístula anal

El absceso perianal y la fístula anal son enfermedades raras en esta zona. Entre todas las enfermedades proctológicas, representan solo el 5-8 por ciento de las razones para usar la ayuda de especialistas. ¿Cuáles son las causas y los síntomas del absceso anal y qué son las fístulas anales? ¿Cual es el tratamiento?

El absceso perianal y la fístula anal son dos fases de la misma enfermedad: la fase aguda es el absceso y, cuando atraviesa espontáneamente la piel, se forma una fístula. Un absceso perianal es un espacio cerrado que contiene pus y bacterias ubicados en los tejidos blandos cerca del ano y el recto. Ocurre principalmente en la 3ª y 4ª década de la vida, más a menudo en hombres que en mujeres (2-3: 1). Cuando el absceso atraviesa espontáneamente la piel, se forma una fístula anal. El área de la glándula anal inflamada en el canal anal suele ser el lugar de la abertura interna de la fístula y el lugar de la abertura de la fístula en la piel: la abertura externa. El canal de la fístula atraviesa los músculos del esfínter a diferentes alturas y, por lo tanto, la fístula casi siempre debilita los esfínteres. El canal de la fístula discurre con mayor frecuencia en el lugar donde había un absceso y, por esta razón, la abertura externa a menudo se encuentra en la cicatriz después de la incisión del absceso.

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Absceso perianal y fístula anal: patogenia

Las glándulas uretrales anales (4-10) se encuentran en los senos de Morgagni, al nivel de la línea dentada. Se adentran profundamente en la submucosa, perforan el esfínter anal interno y alcanzan el espacio interesfinteriano.

La ubicación del absceso depende del punto inicial de infección y la dirección de su diseminación a lo largo de los sitios anatómicos.

La función principal de estas glándulas es hidratar el canal anal. Si su luz está bloqueada, siempre hay una acumulación de secreciones que no salen y la formación de un absceso anal. Debido a que el contenido de dicha cripta siempre está contaminado, consiste en contenido fecal y la mitad de su masa seca son bacterias. Esta llamada teoría criptoglandular, introducida por Hermann en 1880, es actualmente válida en proctología para explicar el origen del absceso perianal. Además, demuestra que el absceso y la fístula, que son dos fases de la misma enfermedad, la fase aguda es un absceso y, cuando atraviesa la piel de forma espontánea, se forma una fístula.

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Absceso perianal: clasificación

Es importante poder reconocer los diferentes tipos de abscesos, ya que el tratamiento depende del tipo de lesión. Se distinguen los siguientes tipos de abscesos:

• Absceso subcutáneo (60-70%): el absceso se forma superficialmente en el tejido subcutáneo alrededor del ano.
• Absceso isquiorrectal (20%): se desarrolla cuando el proceso purulento penetra a través del esfínter anal externo hacia la fosa isquiorrectal.
• absceso interesfinteriano (5%): se forma cuando el contenido purulento se acumula en el espacio interesfinteriano
• absceso superclosario (4%) llamado absceso pélvico-rectal: surge en el curso del proceso que se extiende en el espacio interesfinter por encima del nivel de la línea dentada, así como como consecuencia de una fístula formada en el curso de la enfermedad de Crohn, enfermedades en la cavidad peritoneal (apendicitis, diverticulitis o inflamación de los apéndices) o lesiones rectales causadas por un cuerpo extraño
• absceso submucoso (1%)
• Absceso del espacio anal: con el punto de partida en la glándula mediana posterior, atraviesa el esfínter externo.

El espacio anorrectal se conecta directamente con ambos espacios isquiorrectales laterales y si no se implementa un tratamiento efectivo en el momento adecuado, ¡se puede desarrollar el llamado absceso en herradura!

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Fístula anal: clasificación

La división tradicionalmente adoptada de Parks incluye cuatro grupos principales de fístulas, dependiendo de su curso en relación con el esfínter anal externo:

• fístulas interesfinterianas
• fístulas transesfinterianas
• fístulas suprafilácticas
• fístulas extraesfinterianas

Las fístulas superficiales constituyen un grupo adicional.

La regla de Goodsall puede ser útil para evaluar el curso de una fístula, según la cual las fístulas que se abren en la piel alrededor de la mitad anterior del ano suelen ser rectas, mientras que las que se abren alrededor de la mitad posterior del ano suelen tener múltiples aberturas externas, curvas o en forma de herradura. La regla Goodsall se aplicará a las fístulas cuya apertura externa esté a 3-5 cm del margen anal. Sin embargo, hay publicaciones cuyos autores cuestionan la regla Goodsall en su totalidad, señalando numerosos casos en los que no funciona.

Absceso perianal y fístula anal: síntomas

Un absceso se presenta de forma aguda como un bulto doloroso en el área del ano. El dolor aumenta en unos pocos días y, a veces, incluso en una docena de horas, según el tamaño y la profundidad del absceso. La nalga alrededor del ano puede agrandarse. Los síntomas suelen ser muy graves, el paciente no puede sentarse ni acostarse. A menudo se siente un "burbujeo" de contenido purulento dentro del bulto en crecimiento. Hay fiebre, debilidad y malestar. Un rasgo característico de los abscesos perianales es que cuanto más alto es el absceso en relación con el ano, más débiles son los síntomas locales y los síntomas más generales.

Después de que el absceso se abre, aparece un contenido maloliente en la superficie de la piel. La punción del absceso suele reducir el dolor. El síntoma de una fístula es la filtración crónica de contenido purulento que mancha la ropa interior, dolor durante la defecación y picazón alrededor del ano.

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Absceso perianal y fístula anal: diagnóstico

Además del examen físico y los exámenes endoscópicos básicos, como la sigmoidoscopia (evaluación simple y mínimamente invasiva con un endoscopio flexible del extremo del colon) o la anoscopia (evaluación del ano con un espéculo transparente, corto y rígido), se realizan exámenes por imágenes para mostrar la anatomía del área afectada y la ubicación exacta del absceso y posibles fístulas. Estas pruebas incluyen imágenes por resonancia magnética y endosonografía intrarrectal, es decir, ecografía transrectal. Estos estudios altamente especializados también permiten el pronóstico del curso de la enfermedad.

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Absceso perianal y fístula anal: tratamiento

Las fístulas y abscesos en el área anal han acompañado a la humanidad desde los albores de los tiempos, el tratamiento quirúrgico de las fístulas tiene varios miles de años de tradición, y las técnicas quirúrgicas ya fueron descritas por el padre de la medicina, Hipócrates.

Sin embargo, estas enfermedades se distinguen por un alto grado de dificultad en el tratamiento: las operaciones de fístula se consideran, con razón, la parte más difícil de la proctología. Esta dificultad se debe tanto al riesgo potencial de daño del esfínter anal y, en consecuencia, incontinencia fecal, como al porcentaje significativo de recurrencias posoperatorias, hasta un 30 por ciento según diversos datos de la literatura.

Si el absceso es superficial en una persona por lo demás sana, se realiza una incisión bajo anestesia local de forma ambulatoria. En un caso sin complicaciones, no es necesario el tratamiento con antibióticos. Se recomiendan para pacientes con diabetes, leucemia, defectos de las válvulas cardíacas y aquellos tratados con inmunosupresores. En el caso de abscesos extensos o abscesos asociados a otras enfermedades, así como fístulas, es necesario el tratamiento quirúrgico.

La incisión y el vaciado correctos y precisos del absceso anal (excepto las formas ligeras de absceso subcutáneo) siempre requieren anestesia general (anestesia). Es necesario abrir con cuidado todas las cámaras del absceso, que pueden penetrar muy profundamente y contener hasta medio litro de contenido purulento maloliente.

La incisión adecuada del absceso, vaciarlo de secreciones y permitir que su cavidad se limpie (drenaje) brinda un alivio inmediato de las dolencias. Por lo general, un absceso se cura rápidamente, pero una vez que se ha curado, desafortunadamente existe una alta probabilidad de que quede una fístula; actualmente se estima en alrededor del 40 por ciento. Como parte de la prevención de recurrencias después de la evacuación espontánea o quirúrgica de un absceso, se recomienda sentarse una sesión, es decir, sumergir la zona perianal en posición sentada en líquidos desinfectantes, utilizar una dieta que facilite una correcta defecación, relajantes y analgésicos.

Las fístulas anales se tratan quirúrgicamente. Las operaciones de fístula deben realizarse en centros especializados en operaciones proctológicas. Las operaciones de fístula anal se realizan con mayor frecuencia bajo anestesia epidural. El tratamiento no termina inmediatamente después de la cirugía. El cirujano no corta una parte o la totalidad de la herida de la fístula. Una herida así tarda mucho en sanar. Después de permanecer en el hospital durante aproximadamente una semana, el tratamiento se continúa en casa. Las pruebas de control las realiza el médico que operó al paciente. Dicho cuidado dura un mínimo de 6 a 8 semanas después de la cirugía. En los últimos años, se han utilizado procedimientos para taponar fístulas anales con adhesivos (por ejemplo, sobre la base de la fibrina natural del paciente) y los denominados tapones hechos de material biológico. Estos tratamientos no se utilizan mucho en Polonia debido al alto precio del material y las indicaciones limitadas para casos seleccionados.

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