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El trasplante (trasplante) de médula ósea es el método más eficaz para tratar la leucemia. Una médula ósea sana administrada a un paciente restaura el tejido hematopoyético en su cuerpo. Pero lo que se necesita es un donante de médula ósea, un hombre dispuesto a someterse voluntariamente a un procedimiento médico no muy complicado. ¿Cuáles son las indicaciones de un trasplante de médula ósea? ¿Cómo va el procedimiento? ¿Qué complicaciones pueden ocurrir?
Tabla de contenido
- Trasplante (trasplante) de médula ósea: tipos
- Trasplante (trasplante) de médula ósea: selección del donante
- Trasplante de médula ósea: preparar al donante para la cirugía
- Trasplante de médula ósea: preparación del paciente para la cirugía
- Trasplante de médula ósea: cosecha de células para trasplante
- Trasplante de médula ósea: indicaciones para el trasplante.
- Las indicaciones más habituales de auto y alotrasplante
- Trasplante de médula ósea: un curso
- Trasplante (trasplante) de médula ósea: complicaciones
- Rechazo de médula ósea trasplantada
- Pronóstico de pacientes sometidos a trasplante
El trasplante de médula ósea es un procedimiento que se realiza en el ámbito hospitalario y que consiste en trasplantar al paciente con células madre hematopoyéticas. Su tarea es reconstruir el sistema hematopoyético del paciente, dañado en el curso de una enfermedad neoplásica o no neoplásica.
Las células madre hematopoyéticas se pueden obtener no solo de la médula ósea, sino también de la sangre periférica o del cordón umbilical.
Debido al origen de las células recolectadas, existen 3 tipos de trasplante:
- trasplante autógeno (el donante de células madre es el propio paciente)
- singénico (es decir, isogénico, cuando el donante de células madre es el hermano gemelo idéntico del paciente)
- trasplante alogénico (el donante de las células madre es una persona no relacionada o relacionada, pero no el gemelo idéntico del receptor)
Trasplante (trasplante) de médula ósea: tipos
Clasificación del trasplante de médula ósea según el origen del material trasplantado:
Trasplante AUTOGÉNICO (auto-TCMH, trasplante autógeno de células madre hematopoyéticas)
Es un procedimiento que implica el trasplante de células madre hematopoyéticas del propio paciente, extraídas de él antes del uso del tratamiento mielosupresor, es decir, la destrucción de la médula ósea.
Ventajas del trasplante autógeno:
- ofrece la posibilidad de utilizar un tratamiento mieloablativo, utilizando dosis muy elevadas de quimioterapia o radioterapia; el efecto de dicha terapia es la destrucción completa e irreversible de la médula ósea en la que tiene lugar el proceso neoplásico; Tal modelo de terapia es ventajoso en pacientes que luchan con enfermedades susceptibles a altas dosis de citostáticos.
- bajo riesgo de complicaciones graves después del trasplante; La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) no se observa ya que el paciente es trasplantado con sus propias células madre hematopoyéticas recolectadas previamente.
- sin riesgo de rechazo del trasplante ya que se trasplantan los propios tejidos del paciente
- sin necesidad de tratamiento inmunosupresor después del trasplante
- el límite superior de edad de los receptores es de 70 años, mientras que la calificación final para la cirugía tiene en cuenta no solo la edad del paciente, sino también su estado general, la presencia de enfermedades acompañantes y el avance de la enfermedad neoplásica
Desventajas del autoinjerto:
- un método de tratamiento utilizado en pacientes con tumores neoplásicos de baja masa con bajo avance de la enfermedad; de lo contrario, existe el riesgo de una limpieza insuficiente del material trasplantado de las células neoplásicas y un reimplante involuntario, que puede resultar en la recurrencia de la enfermedad
- no hay una reacción de injerto contra leucemia (GvL) favorable
- existe un alto riesgo de recaída (alrededor del 45%)
TRASLADO ISOGÉNICO (SINGÉNICO)
Este procedimiento se basa en el trasplante de células madre hematopoyéticas del paciente tomadas de su hermano gemelo. Es muy importante que los hermanos sean genéticamente idénticos, es decir, deben provenir de un embarazo gemelar (homocigoto).
Trasplante ALOGÉNICO (alo-TCMH)
Este es un procedimiento en el que el trasplante proviene de una persona que no es el gemelo idéntico del paciente. El donante de células madre debe ser compatible con el receptor de los antígenos HLA, puede o no estar relacionado con ellos.
Actualmente, la gran mayoría de los trasplantes se realizan con el uso de material recolectado de donantes no emparentados.
Ventajas del trasplante alogénico:
- permite el uso de un tratamiento previo de quimioterapia o radioterapia en dosis que causarán la destrucción completa de la médula ósea enferma, similar al trasplante autógeno
- La médula ósea se trasplanta de un donante sano, por lo que no hay riesgo de contaminación del material del injerto con células cancerosas y la recurrencia de la enfermedad.
- puede tener una reacción de injerto contra leucemia (GvL) favorable
- existe un pequeño riesgo de recaída (aproximadamente 10%)
Desventajas del trasplante alogénico:
- realizado en personas hasta alrededor de los 60 años de edad
- Pueden desarrollarse complicaciones potencialmente mortales en el organismo del receptor debido al trasplante de células y tejidos extraños extraídos de un donante; hasta un 10-30% de los pacientes que se someten al procedimiento presentan reacciones adversas, que incluyen principalmente la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) o infecciones oportunistas
- encontrar un donante compatible puede ser difícil
- Debido al trasplante de tejidos extraños, existe el riesgo de rechazo del trasplante.
- la necesidad de tratamiento inmunosupresor después del trasplante
Trasplante (trasplante) de médula ósea: selección del donante
La selección de un donante para el trasplante alogénico de médula ósea se refiere al complejo principal de histocompatibilidad (MHC), que incluye muchos genes que codifican antígenos leucocitarios humanos (HLA).
La selección correcta del donante es fundamental para el éxito del procedimiento. De lo contrario, existe una alta probabilidad de muchas complicaciones potencialmente mortales para el receptor, como la enfermedad del injerto contra el huésped (las células del donante reconocen los tejidos del receptor como extraños y los destruyen) o el rechazo del trasplante.
Cabe resaltar que:
- No se requiere compatibilidad de grupo sanguíneo entre donante y receptor.
- No existe un límite de edad específico más allá del cual no se puede donar una célula madre hematopoyética.
- el receptor y el donante del trasplante no tienen que ser del mismo sexo, no existen contraindicaciones para el trasplante de médula ósea de una mujer a un hombre y viceversa
Por lo general, el donante de médula ósea es una persona relacionada, la mayoría de las veces los hermanos del paciente, porque entonces existe la mayor probabilidad de que el receptor cumpla plenamente con el HLA.
En una situación en la que no se ha encontrado un donante familiar compatible con antígenos para el receptor, es necesario buscar un donante no emparentado. Esto es posible gracias al registro global de voluntarios que han declarado su disposición a donar células hematopoyéticas.
Trasplante de médula ósea: preparar al donante para la cirugía
Antes de recolectar la médula ósea de un donante, el médico debe asegurarse de que esté sana y de que no se desarrolle ninguna infección o proceso neoplásico en su cuerpo. El requisito es realizar:
- análisis de sangre de laboratorio detallados
- pruebas de electrocardiograma (EKG)
- radiografía de tórax
- ultrasonido abdominal
Además, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis, el citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr (VEB) debe excluirse en el donante.
Trasplante de médula ósea: preparación del paciente para la cirugía
Cada tipo de trasplante de células madre hematopoyéticas requiere el uso de fármacos que reduzcan la inmunidad del receptor, por eso es tan importante excluir todas las posibles fuentes de infección y el buen estado general del paciente antes de iniciar el procedimiento.
La calificación para el trasplante debe incluir, entre otras cosas:
- una evaluación exhaustiva del estadio del tumor
- realizar pruebas de laboratorio detalladas para evaluar las funciones del hígado y los riñones
- examinar la eficiencia del corazón y los pulmones
- para excluir infecciones por VIH, CMV, EBV y virus de la hepatitis
No se debe olvidar la visita de seguimiento al dentista, ginecólogo especialista y otorrinolaringólogo.
Trasplante de médula ósea: cosecha de células para trasplante
Las células madre hematopoyéticas se pueden recolectar de la médula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical.
Las células de la médula ósea del donante se recogen en las condiciones del quirófano, bajo anestesia general.
El procedimiento consiste en la punción repetida con aguja de los huesos pélvicos del donante (exactamente la columna ilíaca posterior y superior).
Se deben tomar aproximadamente 15-20 ml / kg del peso corporal del receptor de médula ósea, es decir, aproximadamente 1-1,5 litros.
Sólo en esta cantidad de material habrá suficientes células madre para la reconstrucción de la médula ósea del receptor (superior o igual a 2x106 / kg del peso corporal del receptor).
Trasplante de médula ósea: indicaciones para el trasplante.
Indicaciones para el trasplante de células madre hematopoyéticas de acuerdo con las recomendaciones del Grupo Europeo de Trasplante de Sangre y Médula.
Tumores de los sistemas hematopoyético y linfático
- leucemia mieloide aguda
- leucemia linfoblástica aguda
- síndromes mielodisplásicos
- leucemia mieloide crónica
- fibrosis espontánea de la médula ósea
- linfoma difuso de células B grandes
- Linfoma de burkitt
- linfoma de células del manto
- linfoma folicular
- leucemia linfocítica crónica
- Linfomas de células T
- Linfoma de Hodgkin
- mieloma múltiple
Tumores sólidos:
- neoplasias de células reproductoras
- carcinoma de células claras de riñón
- neuroblastoma
- cáncer de ovarios
Enfermedades no cancerosas:
- anemia aplásica
- hemoglobinuria paroxística nocturna
- Anemia de Fanconi
- Anemia de Blackfan y Diamond
- talasemia mayor
- anemia falciforme
- trastornos metabólicos congénitos
- enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo)
- esclerosis múltiple
- amiloidosis (amiloidosis)
Las indicaciones más habituales de auto y alotrasplante
Indicaciones para AUTO-HSCT
- leucemia mieloide aguda
- leucemia linfoblástica aguda
- síndromes mielodisplásicos
Indicaciones para ALLO-HSCT
- mieloma plasmático
- linfomas no Hodgkin
- Linfoma de Hodgkin
Trasplante de médula ósea: un curso
Etapa I - acondicionamiento
El procedimiento de trasplante de médula ósea comienza con la introducción de una terapia intensiva contra el cáncer, que se denomina acondicionamiento. Su objetivo es destruir no solo las células cancerosas, sino también los linfocitos del receptor de la médula ósea, lo que podría provocar el rechazo del trasplante.
El acondicionamiento es la administración de altas dosis de agentes quimioterapéuticos o quimioterapia y radioterapia combinadas al receptor para inducir un daño irreversible de la médula ósea. Este es un tratamiento mielosupresor.
Las principales complicaciones de esta terapia incluyen:
- reducir la inmunidad y la susceptibilidad a cualquier infección
- náusea
- vomitando
- inflamación de la mucosa gastrointestinal
- la aparición de golpes sangrientos
- perdida de cabello
Es importante informar a los pacientes sobre la posibilidad de depositar el esperma en un banco de esperma y congelar los óvulos, ya que este tratamiento intensivo puede resultar en la pérdida o reducción significativa de la fertilidad.
Etapa II: implantación
Las células madre recolectadas del donante se trasplantan al receptor mediante una infusión intravenosa central, es decir, mediante una punción en una de las venas centrales establecidas en el quirófano.
Etapa III: período postransfusional temprano
Una característica típica del período post-transfusión temprano es la aparición de pancitopenia, es decir, una disminución en el número de todos los elementos morfóticos en la sangre: eritrocitos, plaquetas y leucocitos.
Etapa IV: regeneración de la médula ósea
Trasplante (trasplante) de médula ósea: complicaciones
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
- EICH aguda (aGvHD)
La enfermedad de injerto contra huésped aguda ocurre dentro de los 100 días posteriores al trasplante. Es el resultado de un ataque de las células T del donante, es decir, células del sistema inmunológico, contra los tejidos del receptor.
La enfermedad aguda de EICH puede resolverse o volverse crónica. Cabe mencionar que esta es la principal causa de mortalidad postrasplante.
A pesar de la selección de donantes compatibles con HLA, la EICH y el rechazo temprano del injerto pueden ocurrir porque hay muchos otros determinantes antigénicos codificados en otros cromosomas que no se prueban de manera rutinaria.
La aGVHD es una reacción relativamente común, observada en aproximadamente el 40-70% de los pacientes, por lo que es importante monitorear con frecuencia la condición de los pacientes que se someten al procedimiento.
Se describen tres síntomas característicos típicos de una reacción temprana de EICH:
- cambios en la piel como enrojecimiento, ampollas, eritrodermia generalizada
- disfunción hepática, inicialmente vista solo con anomalías de laboratorio (niveles elevados de fosfatasa alcalina y bilirrubina)
- diarrea acuosa
La prevención de la reacción aguda de injerto contra huésped se basa principalmente en la selección correcta del donante de tejido en el sistema HLA.
- crónica (cGvHD, GvHD crónica)
La enfermedad crónica de injerto contra huésped ocurre más de 100 días después del trasplante de células madre hematopoyéticas. Ocurre en aproximadamente el 33% de los receptores de aloinjertos de donantes emparentados, pero no ocurre en los receptores de trasplantes autógenos.
Las células T del donante son responsables de desarrollar esta respuesta en los receptores, ya que reconocen los tejidos del receptor como extraños y los destruyen.
La enfermedad crónica de EICH afecta a muchos órganos, los síntomas incluyen cambios en la piel y las membranas mucosas, enfermedades de los ojos, hígado, pulmones, así como patologías dentro del tracto gastrointestinal.
Cabe mencionar que la mortalidad en el curso de la EICH crónica es mucho menor que en el curso de la EICH aguda. Se hace una distinción entre una forma limitada y generalizada de la enfermedad crónica del injerto contra el huésped.
- Clasificación de enfermedades crónicas: injerto versus receptor
| EICH crónica limitada | Afectación cutánea limitada |
| EICH crónica generalizada | Afectación cutánea generalizada |
Enfermedad de injerto contra leucemia (GvL)
La reacción de injerto contra leucemia se observa en receptores de aloinjertos, es decir, una situación en la que las células madre hematopoyéticas provienen de donantes emparentados o no emparentados.
Ocurre debido a la introducción en el cuerpo del receptor de células del sistema inmunológico del donante, linfocitos T y células NK, que reconocen y destruyen las células cancerosas restantes en el cuerpo del receptor.
Inflamación de las membranas mucosas.
La inflamación de la mucosa gastrointestinal es la complicación más común observada en pacientes sometidos a un trasplante de médula ósea, causada por el uso de quimioterapia intensiva antes de la cirugía.
Los síntomas principales son múltiples úlceras en la boca, náuseas, calambres abdominales dolorosos y diarrea. Debido al fuerte dolor al tragar, es fundamental iniciar la nutrición parenteral.
Pancitopenia severa
Los pacientes que se someten a un trasplante de médula ósea a menudo tienen un número reducido de todos los recuentos de sangre periférica, es decir, glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas. Esto puede resultar en la aparición de:
- anemia grave, potencialmente mortal que requiere una transfusión de glóbulos rojos (glóbulos rojos concentrados)
- trastornos de la coagulación sanguínea, que se manifiestan según el grado de trombocitopenia: equimosis, hemorragia, hemorragia nasal o auditiva
- Infecciones bacterianas, fúngicas o virales graves, que requieren la administración de antibióticos, fármacos antifúngicos o fármacos antivirales, respectivamente.
Infecciones
Debido a la disminución de la inmunidad, las personas después de un trasplante de células madre de médula ósea son más susceptibles a infecciones bacterianas y virales, así como a infecciones por hongos. Los patógenos detectados con más frecuencia en los receptores incluyen:
- bacterias: neumococo, Hemophilus influenzae
- virus: citomegalovirus, virus del grupo Herpes
- hongos: Candida, Aspergilo, Pneumocystis carinii
Rechazo de médula ósea trasplantada
El rechazo del trasplante de médula ósea es una complicación grave que se observa en los receptores que se someten a un alotrasplante y no ocurre en los receptores de un autotrasplante (propia médula ósea extraída antes del tratamiento intensivo).
Esta es una situación en la que las células madre hematopoyéticas trasplantadas no comienzan a proliferar ni a diferenciarse, es decir, el proceso de hematopoyesis no comienza.
Pronóstico de pacientes sometidos a trasplante
Las recaídas de la enfermedad se han descrito en la literatura con mucha más frecuencia en los receptores de trasplantes autólogos que en los receptores de aloinjertos. Probablemente esto se deba a que en el caso del propio trasplante de médula ósea no se observó ningún trasplante contra la leucemia, cuya educación es muy favorable.
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