El síndrome de Down no es una enfermedad, sino un defecto genético causado por un cromosoma 21 adicional. No se sabe por qué estos cromosomas no se separan cuando las células se dividen en algunos fetos. ¿Cuál es la base genética del síndrome de Down? ¿Puede la banda actuar en familia? ¿Cuáles son los problemas de salud comunes de los pacientes con esta afección?
El síndrome de Down es un trastorno genético que pertenece al grupo de las aneuploidías. La aneuploidía es un número anormal de copias de cromosomas que contienen material genético.
En el síndrome de Down, estamos tratando con una copia triple del cromosoma 21, en lugar de un doble. La excesiva cantidad de material genético que se encuentra en este cromosoma es la causa de las características de este síndrome. Pertenecen a ellos:
- cambios de apariencia típicos
- bajar el cociente de inteligencia
- muchos defectos que lo acompañan
Los avances médicos actuales permiten tratar los efectos más graves del síndrome de Down. Como resultado, la esperanza de vida de los pacientes que reciben la atención adecuada se amplió a aproximadamente 50-60 años.
Tabla de contenido
- Antecedentes genéticos del síndrome de Down
- ¿Cuál es el riesgo de síndrome de Down?
- Características del síndrome de Down. Curso de enfermedad
- Atención médica para un paciente con síndrome de Down
- Diagnóstico del síndrome de Down
Antecedentes genéticos del síndrome de Down
Antes de conocer la naturaleza de los trastornos subyacentes al síndrome de Down, es importante comprender algunos conceptos básicos de la genética. Cada célula de nuestro cuerpo contiene material genético, un código en el que están escritas todas nuestras características.
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Químicamente, los genes se almacenan en forma de doble hebra de ADN. Este hilo es muy largo y su disposición en el núcleo celular no es aleatoria. Proteínas especiales, llamadas histonas, supervisan la torsión del ADN. Las hebras empaquetadas de esta manera forman los cromosomas.
Correctamente, cada célula contiene 23 pares de cromosomas. Cada par tiene un cromosoma heredado de la madre y el padre. El último par 23 es el llamado cromosomas sexuales: XX para mujeres o XY para hombres.
El conjunto de cromosomas en una célula determinada se llama cariotipo. La representación esquemática del cariotipo humano normal es 46, XX o 46, XY. Incluye 23 pares de todos los cromosomas (46 en total), teniendo en cuenta el tipo de cromosomas sexuales (XX o XY).
El síndrome de Down pertenece a un grupo de anomalías cromosómicas numéricas llamadas aneuploidía. La forma más común de aneuploidía es la trisomía, que es la presencia de tres copias de un cromosoma determinado (solo debe haber dos copias en una célula normal).
El material genético adicional da como resultado trastornos muy graves: solo algunos niños con trisomía tienen la posibilidad de nacer vivos. La más común es la trisomía del cromosoma 21 o síndrome de Down.
Escribimos esquemáticamente el cariotipo de un niño con síndrome de Down como:
- 47, XX, + 21 (niñas)
- 47, XY, + 21 (niños)
Con mucha menos frecuencia, los niños nacen con trisomía 18 (síndrome de Edwards) o 13 (síndrome de Patau).
También es posible la trisomía del cromosoma sexual.
La trisomía de otros cromosomas es una característica letal: un niño con tal defecto no tiene posibilidades de nacer.
Entonces, ¿de dónde proviene el cromosoma adicional en pacientes con síndrome de Down?
Muy a menudo, es el resultado de una separación inadecuada durante la formación de las células sexuales de los padres del niño.
Correctamente, un espermatozoide y un óvulo deben contener solo una copia de cada cromosoma, de modo que cuando se combinen, se forme una célula completa (23 pares).
Desafortunadamente, durante la separación de los cromosomas, es posible que no se separen; entonces, el niño recibe dos cromosomas de un padre y un cromosoma del otro. Así es como se forma una trisomía.
Curiosamente, el cromosoma extra proviene de la madre en hasta el 80% de los casos, aunque la causa de este fenómeno aún no se ha aclarado.
También puede suceder que a pesar de la división celular normal de los padres, se produzca una trisomía del cromosoma 21.
La célula primaria de la que surgen las células hijas que componen el organismo completo tiene el número apropiado de cromosomas. Desafortunadamente, cuando se divide, sale mal y algunas de sus células hijas contienen una copia adicional del cromosoma. Otros, en cambio, tienen el material genético correcto.
Entonces, un organismo se compone de dos tipos de líneas celulares. A esta situación la llamamos mosaicismo.
El hecho de que algunas células del organismo sean completamente normales determina en muchos casos un curso ligeramente más leve de la enfermedad, menor deterioro intelectual y un mejor pronóstico de los pacientes.
El último mecanismo de la trisomía del cromosoma 21 está en la raíz de la síndrome de Down familiar (2-4% de los casos). Este mecanismo se llama translocación, es decir, la transferencia de un fragmento de material genético de un cromosoma a otro.
La translocación puede ser asintomática y puede ocurrir en una persona perfectamente sana. Entonces lo llamamos una translocación equilibrada. Sin embargo, durante la formación de una célula germinal, se le puede transferir una copia doble del material genético, tanto el cromosoma 21 translocado como el normal.
Una translocación equilibrada puede ser un rasgo familiar. Su presencia aumenta el riesgo de síndrome de Down en la descendencia. El porcentaje estimado varía del 2 al 100% y depende del tipo de translocación, que se determina mediante pruebas genéticas adecuadas.
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¿Cuál es el riesgo de síndrome de Down?
El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más común. La incidencia de trisomía del cromosoma 21 se estima en 1/700 - 1/900 bebés nacidos vivos.
Otros trisomas son más raros: el síndrome de Edwards (trisomía 18) ocurre con una frecuencia de 1/3500 y el síndrome de Patau (trisomía 13), 1/5000.
No todos los bebés con síndrome de Down tienen la posibilidad de nacer vivos: más de la mitad de los embarazos con trisomía 21 terminan en un aborto espontáneo.
El factor identificado más importante que influye en el riesgo de la enfermedad es la edad de la madre. Entre las mujeres de 20 años, el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down es del 0,067%. En el caso de las mujeres de 40 años, el riesgo es 15 veces mayor y asciende al 1%.
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Los padres de niños con síndrome de Down generalmente desean conocer el riesgo de que su descendencia vuelva a ocurrir.
Para estimarlo, es necesario realizar una prueba genética: cariotipo, que determinará la causa de las anomalías cromosómicas en el niño.
Si es una falta de separación de los cromosomas de los padres, lo que resulta en trisomía 21, el riesgo es relativamente bajo, alrededor del 1%.
La evaluación del riesgo es diferente en el caso de una translocación equilibrada en uno de los padres. Entonces depende de dónde se haya transferido (trasladado) el material genético.
Algunos tipos de translocación dan un 100% de certeza de que la próxima descendencia desarrollará el síndrome de Down (la llamada translocación 21/21).Independientemente de los factores de riesgo genéticos, la probabilidad de desarrollar la enfermedad siempre aumenta con la edad de la madre.
Características del síndrome de Down. Curso de enfermedad
El síndrome de Down está asociado con la aparición de síntomas clínicos característicos, el aspecto físico del paciente y posibles disfunciones en varios órganos. Algunos de ellos no tienen consecuencias graves, mientras que otros pueden representar una amenaza real para la salud y la vida. El efecto de la enfermedad sobre el funcionamiento del cuerpo es el siguiente:
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Características de la dismorfia
Las características distintivas de la dismorfia son los cambios característicos en la apariencia del cuerpo a través de los cuales es posible un diagnóstico clínico del síndrome de Down, incluso antes de que se realicen las pruebas genéticas. No son peligrosos y son solo un defecto cosmético. La mayoría de ellos afectan el área de la cara, así como las manos y los pies.
Vale la pena enfatizar que no existe una característica patognomónica del síndrome de Down. Esto significa que ninguno de ellos ocurre solo en esta enfermedad. Además, sucede que las características dismórficas únicas ocurren en personas completamente sanas.
Los cambios típicos en la apariencia de los pacientes con síndrome de Down incluyen:
- alineación del ojo mongoloide
- aplanamiento de la nariz y la cara
- agrandamiento de la lengua
- reducción de mentón
- conjunto de oreja baja
- surco palmar único
- acortamiento de los dedos
y muchos más.
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Desarrollo psicomotor
El desarrollo de un bebé con síndrome de Down se ralentiza: más tarde, el bebé comienza a sentarse, gatear, ponerse de pie y caminar. Una característica típica de los recién nacidos con esta afección es la hipotensión, una reducción significativa del tono muscular.
Posteriormente, la movilidad suele alcanzar un nivel bastante bueno. Los pacientes suelen tener dificultades para hablar: pueden comprender más que hablar. Por lo general, usan frases simples, hablan arrastrando las palabras y algunas personas pierden completamente esta habilidad.
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Discapacidad intelectual
El síndrome de Down es una de las causas más comunes de discapacidad intelectual moderada. La baja inteligencia afecta a todos los pacientes, aunque en diferente medida. Sin embargo, la mayoría de las veces, el coeficiente intelectual no supera los 50. Por lo general, se presenta un grado más bajo de discapacidad en los casos de mosaicismo, cuando solo algunas de las células del cuerpo tienen material genético anormal.
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El sistema cardiovascular
Las complicaciones más graves del síndrome de Down son los defectos cardíacos congénitos. Hasta hace poco, eran la principal causa de mortalidad temprana de pacientes. Hoy en día, gracias al desarrollo de la cirugía cardíaca pediátrica, muchas de ellas pueden operarse de forma rápida y eficaz.
Se estima que alrededor del 40% de los pacientes con síndrome de Down tienen un defecto cardíaco acompañante. Los más comunes son los defectos asociados con una alteración en el desarrollo de particiones que separan las cavidades del corazón:
- canal auriculoventricular común
- defecto en el tabique interventricular
El tratamiento de los defectos cardíacos graves a menudo implica varios pasos y requiere varias operaciones.
El síndrome de Down, por otro lado, se asocia con un riesgo reducido de desarrollar hipertensión arterial, pero las causas de este fenómeno aún no se han entendido completamente.
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Tubo digestivo
Los defectos congénitos del tracto gastrointestinal son la segunda causa más frecuente de intervenciones quirúrgicas en niños con síndrome de Down. Los más comunes son:
- atresia del ano o del duodeno
- estenosis hipertrófica del píloro
- Enfermedad de Hirschprung, asociada con el subdesarrollo de los plexos nerviosos en la pared intestinal.
Además de los defectos congénitos, también existe una mayor probabilidad de otras enfermedades gastrointestinales:
- enfermedad celíaca
- reflujo gastroesofágico
La aparición temprana del reflujo puede dificultar la alimentación de su bebé y un aumento de peso lento.
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Órganos de la vista y el oído
Los trastornos oculares pueden afectar varias estructuras del globo ocular:
- lentes (cataratas congénitas)
- córnea (queratocono)
- músculos oculomotores (estrabismo)
Las personas con síndrome de Down también suelen tener problemas de audición: muchos experimentan una pérdida auditiva gradual con la edad.
Otra queja común es la forma de otitis media crónica del oído adhesivo.
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Cánceres
El síndrome de Down está asociado con un mayor riesgo de leucemias infantiles (AML, ALL).
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Desórdenes neurológicos
La disfunción más común del sistema nervioso en pacientes con síndrome de Down es la disminución del rendimiento intelectual.
También tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia (tanto en la infancia como en la edad adulta).
El estado neurológico de los pacientes mayores de 40 años a menudo empeora debido a la alta prevalencia de demencia prematura.
Por otro lado, el desarrollo psicosocial de los pacientes, la capacidad para establecer relaciones y la madurez emocional suelen ser buenos.
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Trastornos hormonales
El problema endocrino más común es el hipotiroidismo (20-40% de los pacientes).
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El sistema inmune
Las funciones del sistema inmunológico de los pacientes con síndrome de Down se reducen, lo que resulta en una alta susceptibilidad a varios tipos de infecciones (con mayor frecuencia del tracto respiratorio, tracto digestivo y cavidad oral).
También se observó una mayor tendencia a desarrollar enfermedades autoinmunes (por ejemplo, tiroiditis autoinmune, enfermedad celíaca).
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Sistema reproductivo
El síndrome de Down provoca un retraso en la pubertad. La mayoría de los varones afectados son infértiles, aunque la literatura científica ha informado de casos individuales de tener hijos.
Las funciones reproductivas femeninas se alteran con menos frecuencia; se estima que entre el 30 y el 50% de las pacientes conservan la fertilidad.
Los pacientes con la variante en mosaico del síndrome de Down tienen más posibilidades de mantener su potencial reproductivo.
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Atención médica para un paciente con síndrome de Down
La organización de la atención médica de un paciente con síndrome de Down cambia con el curso de su vida.
El período posnatal debe centrarse en la búsqueda y el posible tratamiento de los defectos congénitos graves (corazón, tracto gastrointestinal). Durante la infancia, el paciente debe someterse a controles oftalmológicos y otorrinolaringológicos periódicos.
Debido a la mayor susceptibilidad a las infecciones, es muy importante seguir las recomendaciones sobre vacunaciones preventivas. Actualmente se cree que (a menos que existan contraindicaciones excepcionales), los niños con síndrome de Down deben vacunarse de acuerdo con el calendario de vacunación generalmente aceptado.
El resto de actividades suelen estar destinadas a la prevención y el tratamiento de los trastornos más comunes asociados al síndrome de Down. Estos incluyen pruebas regulares de los niveles de hormona tiroidea y hemogramas, prevención de la obesidad y profilaxis dental.
También es muy importante asesorar a los padres del niño sobre cuestiones psicosociales, de desarrollo y educativas.
Diagnóstico del síndrome de Down
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Pruebas prenatales
Hoy en día, la mayoría de los casos de síndrome de Down se diagnostican antes de que nazca el bebé, gracias a un diagnóstico prenatal generalizado.
Las pruebas de detección de enfermedades genéticas incluyen ultrasonido y Marcadores bioquímicos: sustancias cuyas concentraciones anormales pueden indicar malformaciones graves del feto.
Un resultado anormal de las pruebas de detección nunca es la base para diagnosticar una enfermedad, sino solo una indicación para pruebas de diagnóstico adicionales. Cada uno de ellos conlleva el riesgo de un resultado falso positivo, es decir, demostrar la presencia de la enfermedad en un feto completamente sano. Las pruebas no invasivas más importantes que se realizan durante el embarazo incluyen:
- prueba de translucidez nucal (NT), realizada durante un examen de ultrasonido a las 11-13 semanas de embarazo. El engrosamiento del espacio entre la piel y la columna vertebral del feto cerca de la nuca puede ser uno de los signos del síndrome de Down, pero también puede acompañar a otras enfermedades genéticas, defectos de nacimiento o infecciones. El aumento de la translucidez de la nuca también se reconoce en fetos sanos.
- evaluación de la morfología fetal en ecografía del feto. Además de medir la translucidez de la nuca, en los exámenes de detección por ultrasonido, el médico busca características adicionales que puedan indicar defectos genéticos. Se evalúa la apariencia de manos y pies, hueso nasal y desarrollo de órganos internos. Desafortunadamente, las características dismórficas típicas del síndrome de Down pueden permanecer invisibles en la ecografía.
- medición de marcadores bioquímicos, incluida la concentración de proteína PAPPA (en el primer trimestre) y la denominada prueba triple (después de la semana 14 de embarazo). La prueba triple incluye la determinación de estriol libre, gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) y alfa-fetoproteína (AFP). En el llamado Además, la prueba cuádruple mide el nivel de inhibina A. El aumento de la probabilidad de síndrome de Down está indicado por el aumento de los niveles de beta-hCG e inhibina A, y una menor concentración de otros marcadores. Los niveles anormales de marcadores no son específicos del síndrome de Down; al igual que el aumento de la translucidez cervical, pueden acompañar a otras afecciones.
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- ADN fetal libre (cffDNA, prueba NIPT), que es el examen del ADN fetal en el torrente sanguíneo de la madre. Es uno de los métodos más modernos de diagnóstico prenatal no invasivo. La prueba es muy sensible, pero debe recordarse que debe considerarse una prueba de detección. Le permite reconocer un mayor riesgo de síndrome de Down, pero no constituye un motivo para confirmar la enfermedad.
Los resultados de todas las pruebas anteriores siempre deben interpretarse en conjunto; la combinación de varios tipos de pruebas de detección brinda una mayor probabilidad de evitar errores de diagnóstico.
Si las pruebas prenatales indican un riesgo de enfermedad, se les ofrece a los padres extender el diagnóstico y realizar pruebas invasivas.
Otro indicio de su desempeño puede ser que la madre tenga más de 35 años. Los métodos de diagnóstico invasivo más utilizados son:
- amniocentesis: recolección de un pequeño volumen de líquido amniótico con una aguja especial
- Muestreo de vellosidades coriónicas: tomar una pequeña muestra de la placenta
El material obtenido de esta manera se somete a pruebas genéticas. Las pruebas invasivas son mucho más precisas y le permiten confirmar el diagnóstico; por otro lado, desafortunadamente, corren el riesgo de complicaciones, incluido un aborto espontáneo.
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Diagnóstico posnatal
La confirmación del síndrome de Down requiere una prueba genética para determinar el cariotipo del niño. Su conducta también es importante desde el punto de vista de la estimación del riesgo de recurrencia en la familia.
Si se detecta una translocación mediante pruebas genéticas, es posible que también se realicen pruebas a los padres del niño. Luego, puede verificar si la translocación se ha heredado de ellos; en tal situación, el riesgo de síndrome de Down en los niños posteriores es mayor.
La confirmación del síndrome de Down también es una indicación para tomar más pasos de diagnóstico, por ejemplo, ecocardiografía para excluir un defecto cardíaco.
Bibliografía:
- "Pediatría" W. Kawalec, R. Grenda, H. Ziółkowska, ed. 1, PZWL, Varsovia 2013
- "Genética médica" E. Tobias, M. Connor, M.Smith, ed. A. Latos-Bieleńska, PZWL, Varsovia 2013
- "Papel del médico de familia en el cuidado de niños con síndrome de Down" C. Bunt, S. Bunt, Am Fam Physician. 15 de diciembre de 2014; 90 (12): 851-858, acceso en línea
- "Síndrome de Down: una visión de la enfermedad" Journal of Biomedical Science, Asim et al. 2015, acceso en línea
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