La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir como consecuencia de una lesión en la cabeza, pero también puede ser causada por la rotura de un aneurisma de uno de los vasos intracraneales. El síntoma más característico de este problema es la naturaleza extrema del dolor de cabeza: los pacientes que experimentan hemorragia subaracnoidea generalmente lo describen como el dolor de cabeza más fuerte que hayan experimentado en sus vidas. Desafortunadamente, el pronóstico de los pacientes que desarrollan este problema no es favorable.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) está asociada con la acumulación de sangre entre la duramadre de la araña y la duramadre blanda del cerebro y es una de las posibles causas de accidente cerebrovascular; se estima que es responsable del 5% de todos los casos de estas enfermedades. Esta enfermedad es conocida por la medicina desde hace bastante tiempo, porque se ha sugerido que el cuadro clínico de hemorragia subaracnoidea ya fue descrito por Hipócrates, pero solo se obtuvo más información sobre este problema a partir del siglo XVIII, cuando el mundo médico conoció por primera vez la posibilidad de aneurismas en humanos y que estas estructuras pueden romperse.
Estadísticamente, una de cada diez mil personas tiene una hemorragia subaracnoidea cada año. Se notan más casos de este problema en mujeres. En general, el riesgo de hemorragia subaracnoidea aumenta con la edad, pero se nota que hasta la mitad de estos tipos de hemorragias se encuentran en personas menores de 55 años.
En teoría, parecería que las hemorragias subaracnoideas, debido al hecho de que problemas como el ictus isquémico o el ictus hemorrágico ocurren con mucha más frecuencia, no merece la pena prestarle mucha atención. Sin embargo, cuando tenemos en cuenta que en Polonia cada año hasta 3.000 pacientes experimentan este problema y lo graves que pueden ser los efectos de la hemorragia subaracnoidea, entonces se nota claramente lo importante que es esta enfermedad y de la que definitivamente vale la pena hablar.
Hemorragia subaracnoidea: causas
Gran parte de la hemorragia subaracnoidea se debe a una lesión en la cabeza. Sin embargo, esta no es la única causa posible de hemorragia subaracnoidea; también sucede que el paciente desarrolla una hemorragia de forma espontánea y, en tal situación, la fuente más común del problema es la rotura de un aneurisma intracraneal. Los cambios de este tipo se localizan con mayor frecuencia dentro del sistema arterial, que forman parte del llamado rueda arterial del cerebro (rueda de Willis). La hemorragia subaracnoidea también es más común en personas que:
- tiene algunas malformaciones arteriovenosas intracraneales
- están tomando cocaína
- sufre de anemia de células falciformes
Hemorragia subaracnoidea: factores de riesgo
Además de los problemas enumerados anteriormente, también hay varios otros factores de riesgo que aumentan la posibilidad de hemorragia subaracnoidea en el paciente. Incluyen:
- hipertensión arterial (especialmente no controlada, es decir, tratada inadecuadamente)
- fumar tabaco
- abuso de alcohol
Las personas cuyos familiares han experimentado tal problema en sus vidas también tienen un mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia subaracnoidea: síntomas
El síntoma más característico de la hemorragia subaracnoidea es el dolor de cabeza. Sin embargo, debe enfatizarse aquí que este dolor es especial: los pacientes generalmente dicen que es penetrante, pero es aún más notable que los pacientes lo describen como el dolor de cabeza más fuerte que hayan experimentado. Sin embargo, este no es el único síntoma de la hemorragia subaracnoidea; otras dolencias que pueden aparecer en su curso incluyen:
- náuseas y vómitos intensos
- convulsiones
- trastornos del habla (por ejemplo, en forma de dificultad para hablar)
- alteraciones de la conciencia
- hemorragia intraocular
- aumento repentino de la presión arterial
A medida que pasa el tiempo desde el inicio de la hemorragia subaracnoidea, los pacientes pueden experimentar otras dolencias. Pueden desarrollar rigidez en el cuello (esto generalmente se desarrolla 6 horas después del inicio del sangrado). Ocurre que algunos nervios craneales se paralizan en el curso de la hemorragia, que puede manifestarse, entre otros, por visión doble o párpado caído. También existe la posibilidad de varios tipos de parálisis en el curso de una hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia subaracnoidea: diagnóstico
En particular, debe sospecharse una hemorragia subaracnoidea en aquellos que se quejan de un dolor de cabeza de intensidad excepcional y que nunca antes habían experimentado tales dolencias. Aquí, sin embargo, debe aclararse de inmediato que el diagnóstico de hemorragia en el espacio entre la araña y la duramadre blanda no es imposible en personas que a menudo luchan con dolores de cabeza (como migrañas); en esta situación, los pacientes generalmente dicen que el dolor, que experimentan es definitivamente diferente de los dolores de cabeza "típicos" que experimentan.
El paciente se somete inicialmente a un examen físico donde se pueden detectar anomalías relacionadas con la hemorragia, como, por ejemplo, rigidez del cuello (si esta se ha desarrollado), y siempre se evalúa la conciencia del paciente (generalmente utilizando la escala de Glasgow).
Si las anomalías encontradas durante la evaluación inicial del estado del paciente sugieren una hemorragia subaracnoidea, es necesario solicitar las pruebas adecuadas. Por lo general, la tomografía computarizada sin contraste de la cabeza se realiza primero; en las primeras seis horas desde el inicio del sangrado, es posible diagnosticar incluso más del 98% de todos los casos de este problema.
Sin embargo, si hay alguna duda, se puede realizar una punción lumbar; la detección de sangre en el líquido cefalorraquídeo, junto con otros síntomas de hemorragia subaracnoidea, pueden confirmar este diagnóstico.
Entre otras pruebas que también se realizan cuando se sospecha sangrado en el espacio entre la duramadre blanda y la telaraña, existen p. angiografía por resonancia magnética y angiografía invasiva.
También conviene mencionar aquí que, debido a que las hemorragias subaracnoideas no son realmente comunes, también se tienen en cuenta otras afecciones que pueden ser responsables de las dolencias del paciente. En este caso, el diagnóstico diferencial incluye principalmente migraña, cefaleas tensionales, trombosis de los senos venosos del cerebro y meningitis.
Hemorragia subaracnoidea: complicaciones
Una posible complicación específica de una hemorragia subaracnoidea que definitivamente merece más atención es el riesgo de espasmo vascular. El problema puede exacerbarse por trastornos hemorrágicos, si ocurre, generalmente después del tercer día desde el inicio de la hemorragia y es más grave entre el quinto y el séptimo día después de su aparición.
Existen varias teorías sobre el patomecanismo de la contracción vascular. Tiene en cuenta la liberación de calcio desde el interior de las células, lo que lleva a la contracción de las células musculares en los vasos sanguíneos, pero también a otros procesos, como la aparición en las estructuras del sistema nervioso central de cantidades aumentadas de radicales libres, endotelinas o prostaglandinas.
La vasoconstricción que sigue a una hemorragia subaracnoidea ciertamente no es un fenómeno favorable: restringe el suministro de sangre a las células nerviosas, lo que agrava el daño que se ha producido debido al sangrado. Es por este motivo que se intenta prevenir la hemorragia subaracnoidea en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia subaracnoidea: tratamiento
Inicialmente, en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, lo más importante es estabilizar el estado del paciente; con alteraciones importantes de la conciencia, puede ser necesario, entre otros, sea la intubación y el uso de ventilación artificial. Entonces se requiere una monitorización constante en el paciente, incluyendo su presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
Cuando la condición del paciente lo permite, se realizan los procedimientos adecuados, que son especialmente importantes en pacientes con hemorragia subaracnoidea resultante de la rotura de un aneurisma intracraneal.
Un ejemplo de una operación que se puede realizar en tal situación es la embolización endovascular del aneurisma, a veces también se realiza el recorte de aneurismas rotos usando el método abierto.
Es extremadamente importante en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea para prevenir el resangrado. Para ello, se utilizan principalmente fármacos antihipertensivos, que permiten mantener la presión arterial dentro de los límites deseados (habitualmente se supone que la presión sistólica debe estar entre 140 y 160 mmHg).
Las drogas que pueden usarse en tal situación son, entre otras labetalol y nicardipina. Después de la aparición de la hemorragia subaracnoidea, a los pacientes se les puede administrar un fármaco más, nimodipina, cuya función es reducir el riesgo de vasoconstricción. El alivio del dolor también juega un papel importante (por ejemplo, se pueden usar analgésicos opioides para este propósito).
Hemorragia subaracnoidea: pronóstico
Desafortunadamente, el pronóstico de los pacientes que desarrollan hemorragia subaracnoidea no es favorable. Incluso antes de llegar al hospital, el 10-15% de los pacientes mueren. Los pacientes restantes, personas hospitalizadas, en el 40% experimentan la muerte dentro de un mes de sangrado.
Entre los que sobreviven, con mayor frecuencia hay varios tipos de déficits neurológicos, como, por ejemplo, alteraciones de la marcha o trastornos del equilibrio, pero también otros problemas, como trastornos del estado de ánimo.
El mejor pronóstico es en aquellos pacientes cuyo sangrado es menor y que no han desarrollado ninguna complicación (como el espasmo vascular descrito anteriormente).
Hemorragia subaracnoidea: prevención
Es simplemente imposible prevenir completamente la hemorragia subaracnoidea, pero es posible reducir su riesgo. Se puede decir que la prevención de hemorragias se basa en mantener valores adecuados de presión arterial, evitar el consumo excesivo de alcohol o fumar y la actividad física regular; en resumen, se puede asumir que el riesgo se puede reducir llevando un estilo de vida saludable generalmente entendido.
Puede pensarse que, teóricamente, el riesgo de hemorragia subaracnoidea podría reducirse mediante imágenes regulares de la cabeza, lo que permitiría reconocer la existencia de aneurismas intracerebrales en los pacientes. Sin embargo, tal procedimiento, debido al hecho de que estos cambios son simplemente raros en humanos, no se considera justificado.
Las pruebas destinadas a detectar posibles aneurismas, si es que lo hacen, pueden considerarse en personas que padecen algunas enfermedades en el curso de las cuales hay una tendencia definitivamente mayor a su aparición. Un ejemplo de esta enfermedad es la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) hereditaria.
Bibliografía:
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- Tibor Becske, Hemorragia subaracnoidea, 2018, Medscape; acceso en línea: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
