La reumatología ocupa el tercer lugar en el ranking de los campos médicos de más rápido crecimiento en Polonia, justo después de la oncología y la cardiología. Desafortunadamente, esto a menudo no se traduce en la calidad de la atención médica. Discutimos los problemas de los médicos que atienden a pacientes con enfermedades reumáticas con el prof. dr hab. med. Piotr Głuszko.
La reumatología se está desarrollando; este es un hecho difícil de negar. ¿Pero esto se traduce en una mejor atención a los enfermos? Los pacientes se quejan de dificultades para acceder a especialistas, posibilidades limitadas de utilizar tratamientos modernos. ¿Cuál es nuestra realidad reumatológica? Hablamos con el prof. dr hab. med. Piotr Głuszko del Instituto Nacional de Geriatría, Reumatología y Rehabilitación profe. Eleonora Reicher en Varsovia.
- Muchos años de investigación en el campo de la inmunología y la biología molecular se han traducido en nuevas posibilidades para el tratamiento de enfermedades reumáticas.
Profe. Piotr Głuszko: Es cierto. Se han logrado avances en los últimos años y gracias a ello hemos podido tratar a los enfermos de forma cada vez más eficaz. No solo han aparecido nuevos medicamentos, sino también métodos nuevos y más perfectos para diagnosticar enfermedades reumáticas.
Además, las enfermedades reumáticas se han percibido como un gran problema social. Y aunque todavía no podemos curarlos, sabemos cómo podemos retrasar su progreso. También podemos mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes, siempre que el paciente reciba rápidamente un tratamiento eficaz y moderno.
Desafortunadamente, el acceso a dicho tratamiento aún es limitado debido al alto costo de la terapia y las restricciones de reembolso.
- Pero también faltan reumatólogos. Practican 1.510 personas, un tercio de las cuales son especialistas mayores de 60 años.
En mi opinión, el problema no es la falta de especialistas. Se trata principalmente de un problema de contratos firmados por clínicas de reumatología con el Fondo Nacional de Salud. Según los mapas de necesidades sanitarias, tenemos alrededor de 700 clínicas de reumatología para adultos en Polonia. Este no es un número impresionante, pero mucho más importante es lo que un médico en una clínica promedio puede hacer por el paciente, qué pruebas solicitar y cómo orientar el diagnóstico. Y las posibilidades en este sentido son pequeñas.
No es el médico quien decide si va a ordenar, por ejemplo, 10 pruebas que permitirán un diagnóstico rápido, sino el contrato y el tipo de visita en la que se pueden solicitar solo, por ejemplo, 4 pruebas.
De acuerdo con las reglas elaboradas por los funcionarios, los diagnósticos reumatológicos deben extenderse en el tiempo.
A menudo, espera seis meses para una cita con un reumatólogo, e incluso un año en algunas partes del país, por lo que no se trata de un diagnóstico realizado correctamente. Permítanme aclararlo: esto no es un tratamiento, es pretender que estamos ayudando a una persona enferma.
En reumatología, especialmente en enfermedades inflamatorias de las articulaciones, se necesita un diagnóstico rápido, porque solo entonces se puede detener eficazmente el progreso de la enfermedad. El conjunto de pruebas que debe solicitar un reumatólogo es grande. Algunos son caros, pero no exagero. No superan nuestras posibilidades presupuestarias.
Pero lo peor es que los responsables de la toma de decisiones olvidan que las enfermedades reumáticas, como las enfermedades cardiológicas u oncológicas, amenazan la vida, la salud y, sobre todo, pueden conducir a la discapacidad más rápidamente que otras enfermedades.
- El informe "El estado de la atención reumatológica en Polonia", elaborado en la Universidad Lazarski, muestra que anualmente, debido a enfermedades reumáticas, aprox. las personas reciben una pensión de invalidez y el número de hospitalizaciones por este motivo es del 18%.
Creo que esto es subestimado. Según los datos facilitados por la Institución del Seguro Social, el mayor número de bajas laborales se emiten por enfermedades del aparato locomotor.
Además, no se menciona el absentismo, especialmente el presentismo, es decir, estar en el trabajo a pesar de estar enfermo. Es una situación en la que una persona enferma llega a trabajar, pero debido a su discapacidad ampliamente conocida, es decir, dolor crónico, rigidez de las articulaciones, depresión, etc., no cumple con sus deberes adecuadamente. El empleado está en el trabajo, pero actúa de manera ineficiente y, por lo tanto, genera pérdidas.
Queremos que nuestros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, tanto en el caso de enfermedades reumáticas inflamatorias como degenerativas, garanticen el mantenimiento más prolongado posible de la forma física, la vida con cierta comodidad y que ni siquiera los jóvenes tengan que ir a una pensión por invalidez.
- ¿Y ahora no es así?
Teniendo en cuenta el estado del conocimiento médico y el acceso a los medicamentos, podemos asegurar el mantenimiento a largo plazo de la enfermedad, llevar a la remisión de la enfermedad ... Pero muchas veces este no es el caso, porque el sistema de atención reumatológica en nuestro país es limitado.
- Mencionaste que el tiempo de espera para una cita con un reumatólogo es de seis meses o incluso más. ¿Por qué sucede esto cuando el número de especialistas es suficiente para atender a los enfermos?
Esta es una pregunta para el Fondo Nacional de Salud. El médico puede ver una cierta cantidad de pacientes por día, eso es una vez. En segundo lugar, las largas filas están estrechamente relacionadas con la cantidad de dinero que se gasta en el funcionamiento de las clínicas especializadas. Y el tercer problema: las posibilidades de la clínica en sí: cuántos médicos están empleados, cuál es el monto del contrato con el Fondo Nacional de Salud, pero también si la clínica puede realizar las pruebas necesarias no dentro de 3, sino durante una visita.
No entro en las reglas de asentamiento de la clínica, porque es un sistema complicado y debe cambiarse para que el médico tenga más libertad a la hora de ordenar las pruebas. Actualmente no existe tal libertad. ¿Cómo está? Emite una remisión al hospital y espera que el paciente ingrese y reciba un diagnóstico adecuado. Pero las hospitalizaciones son otro costo que se puede evitar.
Volveré a los mapas de necesidades sanitarias en reumatología. Lamento que no se analicen con detenimiento, porque los mapas muestran no solo las necesidades de los enfermos, sino también la forma de atenderlos. Si un paciente con enfermedad reumática inflamatoria puede ser admitido al menos 3 veces al año, probablemente su atención sea la correcta. Pero los mapas muestran que en la mayoría de las provincias solo hay 2 visitas al año.
Esto no garantiza un manejo adecuado del paciente. Una visita es un verdadero desastre. La mayoría de los pacientes del reumatólogo son personas con cambios degenerativos o no inflamatorios. A escala nacional, hay más de 10 millones de pacientes que pueden y deben ser tratados por cirujanos ortopédicos o rehabilitadores médicos. El papel de un reumatólogo solo debe ser diagnosticar la enfermedad e indicar la forma de tratamiento adicional.
Esto no se puede decir. Creo que mucho más de 5 millones de personas toman analgésicos con regularidad. Los analgésicos están fácilmente disponibles. Una persona que sufre de dolor quiere deshacerse de él. Es natural.
El curso de las enfermedades reumáticas implica dolor crónico, pero también rigidez articular, limitaciones de movimiento que dificultan el funcionamiento diario y una discapacidad específica. Esto no significa que se descuide el dolor en reumatología. Pero la base de la lucha contra ella es el tratamiento correcto de la enfermedad subyacente con los fármacos modificadores de la enfermedad disponibles.
Sin embargo, no debemos olvidar que, como todas las demás drogas, estas drogas tienen efectos secundarios. Y el truco consiste en darle al paciente una dosis segura, es decir, que ayude con la enfermedad y no la perjudique. A veces es muy difícil. Si queremos combatir eficazmente la AR o el lupus, podemos exponer al paciente a efectos secundarios, es decir, dañarlo.
Las personas con AR tienen 6 veces más probabilidades de desarrollar diabetes que las personas sanas. Por eso vale la pena prestar atención a lo que ponemos en el plato.
Pero una cosa más es importante. El dolor acompaña a muchas enfermedades. Está presente en oncología, traumatología, ortopedia, pero -sin disminuir nada- no es un dolor que acompañe al paciente la mitad de su vida. Aparte de la reumatología, puede permitirse el uso de analgésicos fuertes, porque el tiempo de su administración es corto. En los pacientes reumáticos, esto no se puede hacer porque el dolor les acompaña desde hace décadas. Es por eso que limitamos el uso de analgésicos, especialmente medicamentos antiinflamatorios no esteroides, para minimizar el daño.
La base del tratamiento del dolor en las enfermedades reumáticas es la administración de fármacos modificadores de la enfermedad, cuyo uso conduce a la remisión de la enfermedad. Entonces el dolor es mucho menor o desaparece del todo. El manejo del dolor en las enfermedades reumáticas también es un problema grave porque el acceso a las clínicas del dolor es limitado.
- El metotrexato es el estándar de oro en el tratamiento, pero los pacientes tienen grandes esperanzas en el tratamiento biológico.
Esto es verdad. Los pacientes temen erróneamente al metotrexato. Es un fármaco bueno, probado y seguro. La mala prensa de este fármaco se debe al hecho de que, por supuesto, en dosis más altas que en reumatología, también se utiliza en oncología. Hay más fármacos de este tipo, también biológicos, por ejemplo, utilizados anteriormente en hematología oncológica.
Los pacientes deben comprender que hay un precio que pagar por un tratamiento adecuado. No todo el mundo tolera las drogas por igual. Pueden ocurrir náuseas, pérdida de apetito. Entonces buscamos otro fármaco eficaz. Además, debe tener en cuenta que el tratamiento de las enfermedades reumáticas es un tratamiento crónico. Sucede que los efectos de la droga en el cuerpo se agotan y la enfermedad se sale de control.
¿Y las drogas biológicas? De hecho, esta es una nueva era en reumatología. Sin embargo, lo que quiero enfatizar, estos no son medicamentos para todos los pacientes, y su efectividad no es del 100%. Seamos claros: solo el 30% de los pacientes tienen remisión después de usar biológicos. Estos medicamentos tienen efectos secundarios, por ejemplo, reducen significativamente la resistencia del cuerpo. También existen contraindicaciones para el uso de estos medicamentos.
Más información: TRATAMIENTO BIOLÓGICO: indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios
La elección de la terapia es una cosa. Es más importante calificar o descalificar rápidamente a los pacientes para el tratamiento biológico. Retrasar esta decisión provoca un peor pronóstico. Sabemos que los mejores efectos terapéuticos se logran mediante la introducción de fármacos biológicos en una etapa temprana de la enfermedad.
Nuestros pacientes ingresan tarde al tratamiento biológico, debido a que la normativa de reembolso exige su inclusión cuando el paciente se encuentra en peor estado, con alta actividad de la enfermedad. Después de 10 años de sufrir, por ejemplo, AR, incluso el tratamiento biológico no será lo suficientemente efectivo, porque los cambios en las articulaciones no se pueden revertir. Okay. 15 mil las personas están en el sistema de reembolso de tratamientos biológicos y, en mi opinión, debería haber al menos el doble.
- ¿Qué pasa con la rehabilitación, cuyo acceso es muy limitado?
La rehabilitación es la base del tratamiento. En las enfermedades inflamatorias, especialmente en las fases agudas, no siempre se recomienda la rehabilitación. Cuando el paciente entra en remisión, debe rehabilitarse constantemente.
Pero la mayoría de los fisioterapeutas y fisioterapeutas no están preparados para tratar con pacientes que padecen enfermedades reumáticas inflamatorias. Hay pocos de ellos en Polonia. Y en muchos lugares, no hay ningún especialista en reumorehabilitación, es decir, personas que puedan cuidar una mano o un pie reumatoide. También es imposible tratar eficazmente la EA sin rehabilitación. Aquí, las técnicas de rehabilitación se utilizan incluso en la fase aguda de la enfermedad, porque el movimiento reduce el dolor. En resumen, hay mucho por hacer aquí.
- ¿Qué opinas de las dietas utilizadas en las enfermedades reumatoides?
No existen dietas que puedan curar la artritis reumatoide o el lupus. Soy muy crítico con esas garantías. La excepción es la gota, que se sabe que a menudo es provocada por una mala alimentación.
En el caso de cambios degenerativos, cuando una persona con sobrepeso pone entre 30 y 40 kg adicionales en las articulaciones, es muy necesaria una dieta para aliviar el cuerpo. Deberíamos comer de todo, pero con moderación. Por supuesto, no debes comer nada que nos haga daño.
Los pacientes con enfermedades reumatoides inflamatorias no suelen tener sobrepeso. A menudo no tienen apetito y la inflamación que se produce en su cuerpo y las citocinas secretadas elevan la temperatura corporal y aceleran el metabolismo. Pero no hay que olvidar que algunos fármacos, como los glucocorticoides, favorecen la obesidad aumentando el apetito y cambiando el metabolismo.
Es importante que el paciente sepa que no aumentará de peso con la píldora en sí, sino con lo que comerá. Lo mejor es limitar la ingesta de carbohidratos y, sobre todo, azúcares.
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