Traqueotomía

TRAQUEOSTOMÍA es la abertura en la pared frontal de la tráquea a través de la cual se inserta el tubo de traqueotomía. Le permite respirar libremente, sin pasar por el tracto respiratorio superior. El procedimiento quirúrgico para crear una traqueoSTOMÍA se llama traqueoTOMÍA. Puede ser un procedimiento planificado previamente o puede realizarse de repente para salvar una vida.

La traqueotomía y las consideraciones sobre ella aparecieron incluso antes de nuestra era. Asclepiades creía que en el caso de un paciente que se asfixia, el tiempo es esencial y se debe cortar la tráquea debajo del lugar enfermo lo antes posible con mano firme. Este procedimiento también fue realizado por Areteus de Capadocia en el siglo I. Por otro lado, Paweł de Egina realizó la primera descripción detallada del procedimiento de traqueotomía. Cabe recordar que eran tiempos en los que nadie se enteró de las reglas de la asepsia, por lo que la mayoría de las traqueotomías terminaban con la muerte del paciente. En la Edad Media, cuando el desarrollo de la medicina estaba realmente estancado, se abandonó la traqueotomía. Se creía que cortar la tráquea era un castigo por los pecados y se equiparaba con cortar la cabeza o las extremidades. Durante el Renacimiento se recupera el interés por el tema. El cirujano parisino Nicolas Habicot, un ávido partidario de la traqueotomía, escribió incluso una monografía de 108 páginas que describe: indicaciones, técnica y herramientas para el procedimiento. En el siglo XVIII se advirtió que la traqueotomía era de especial importancia en el caso de personas ahogadas y asfixiadas. El descubrimiento y descripción del ligamento de la glándula tiroides por Morgagni permitió la modificación de la técnica de traqueotomía y una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas. En el siglo XIX, Trousseau construyó un tubo de traqueotomía y un dilatador para una tráquea cortada, que todavía se usa en la actualidad. Hasta ahora, se ha realizado la traqueotomía superior, mientras que Trousseau introdujo la traqueotomía inferior. Desafortunadamente, debido a condiciones anatómicas, tal ubicación resultó en el riesgo de sangrado de vasos grandes durante el procedimiento o como resultado de úlceras por presión causadas por la compresión del tubo. Malgaigne propuso una traqueotomía media después de cortar el ligamento de la glándula tiroides. La estenosis traqueal fue una complicación frecuente. La receta para esto fue ser un modelo de tubería de chimenea presentado por Pieniążek.

Traqueotomía: división

Debido a la hipoxia del paciente, se distinguen los siguientes:

• Traqueotomía de emergencia (urgente): el paciente se asfixia y la traqueotomía debe realizarse de inmediato para salvar la vida.
• traqueotomía planificada: el paciente respira bien (o relativamente bien), por lo que es hora de realizar la traqueotomía

División según la ubicación de la traqueotomía:

1. corte superior de la tráquea (traqueotomía superior), por encima del ligamento de la glándula tiroides
2. disección media de la tráquea (traqueotomía media) - en el ligamento de la glándula tiroides
3. corte inferior de la tráquea (interior de la traqueotomía): debajo del ligamento de la glándula tiroides

Traqueotomía: indicaciones

La traqueotomía planificada se realiza en pacientes que requieren ventilación a largo plazo y un baño de la tráquea, por ejemplo, antes de una neurocirugía mayor o cirugía de cuello y torácica. Durante procedimientos extensos dentro de la garganta y la laringe, protege contra el sangrado en el tracto respiratorio inferior. En pacientes con neoplasias inoperables que estrechan la laringe y se someten a radioterapia, se realiza una traqueotomía para proteger contra la disnea. Cada vez más, en tales pacientes, en lugar de intubación, se elige una traqueotomía. Beneficios de la traqueotomía en comparación con el tubo traqueal:

• reducción del esfuerzo respiratorio asociado con la respiración independiente
• reducir la necesidad de medicamentos analgésicos y sedantes necesarios para lograr la tolerancia traqueal
• simplificación de los procedimientos de higiene en el área de la boca y la garganta
• mejorar la comodidad del propio paciente
• facilitar la comunicación con el paciente

Aunque ahora parece una terapia extrema, la traqueotomía se ha realizado en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) grave. Afortunadamente, en la década de 1980, Colin Sullivan introdujo el primer método no invasivo de tratamiento de la AOS que utiliza presión positiva en las vías respiratorias, el llamado CEPAP, que hoy es la base en el tratamiento de esta enfermedad.
La principal indicación de la traqueotomía a corto plazo es el estado de disnea laríngea súbita, que puede ser consecuencia de: edema laríngeo, cuerpo extraño enclavado, tumores neoplásicos o lesiones que estrechan su luz. Otras indicaciones son: disnea de origen central, intoxicación por hipnóticos, cuerpo extraño en el tracto respiratorio inferior que no se puede eliminar mediante traqueobroncoscopia.

Realizar una traqueotomía

En el caso de traqueotomía electiva, se puede administrar premedicación con medicamentos y oxígeno. Debido a la presión del tiempo, en casos urgentes se abandonan los fármacos, pero es necesario administrar oxígeno: ducha de oxígeno, a través de un tubo endotraqueal o broncoscopia antes y durante el procedimiento.

Para obtener la mejor visibilidad de la laringe, el paciente se coloca boca arriba y la cabeza se inclina hacia atrás. Dependiendo de si el tiempo lo permite o no, se puede utilizar anestesia. Por lo general, la anestesia por infiltración local es suficiente. Las excepciones son los niños pequeños, para quienes está indicada la anestesia mixta.

La apertura rápida de las vías respiratorias se puede lograr mediante:

• CICOTOMÍA: consiste en cortar el ligamento cricotiroideo ubicado dentro de la laringe, por lo que en realidad no es una traqueotomía, sino que suele ser el preludio de una traqueotomía superior, media o inferior.
• INTUBACIÓN seguida de TRAQUEOTOMÍA - esto es posible cuando el obstáculo está debajo de la glotis; el tubo traqueal permite la succión de secreciones, mejora la ventilación pulmonar y permite una respiración controlada
• TRAQUEOBRONCOSCOPIA y luego TRAQUEOTOMÍA

En modo electivo se realiza traqueotomía superior, media o inferior. La elección del método depende de las condiciones anatómicas. En los niños, la laringe y la tráquea son más altas que en los adultos. Con la edad, la laringe y la tráquea, junto con los bronquios y los pulmones, se mueven hacia abajo. Es por eso que el corte superior se realiza en adultos y el corte inferior en niños.

El curso de la traqueotomía:

• hacer un corte en la línea media desde el borde superior del cartílago cricoides unos 5-6 cm hacia abajo; el corte transversal es cosméticamente preferible, pero requiere más experiencia del operador
• corte de fascia
• Colocación de un gancho en la tráquea: es importante una técnica de maniobra para evitar cortar la pared posterior de la tráquea y el esófago, lo que puede conducir a la formación de una fístula traqueoesofágica.
• disección de la glándula tiroides
• cortar la tráquea: la apertura repentina de la tráquea estimula al paciente a toser; en el caso de un paciente consciente, el paciente tose la secreción él mismo, mientras que en estado inconsciente o bajo anestesia general, la secreción debe ser aspirada
• Escisión de la ventana traqueal: esto debe realizarse en pacientes adultos que van a usar el tubo de traqueotomía durante un período prolongado o de forma continua
• posible traqueobroncoscopia
• inserción de tubo
• cierre de herida

Factores que dificultan la traqueotomía

• cuello corto y grueso
• hipertrofia de la glándula tiroides
• defectos de la columna cervical y torácica
• infiltración inflamatoria de la pared anterior del cuello
• enfisema subcutáneo
• extensas heridas aplastantes en el cuello

Manejo de un paciente con traqueotomía

El cuidado adecuado del paciente es muy importante. Se debe tener cuidado de mantener la permeabilidad del tubo de traqueotomía y el árbol traqueobronquial, y de proporcionar al paciente una ventilación pulmonar adecuada. Se recomienda que:

• aspiración frecuente de secreciones del tracto respiratorio, si es necesario, incluso una vez cada 20-30 minutos, especialmente cuando el paciente no puede toser por sí mismo
• lavar los bronquios en casos de secreciones espesas formando corchos; esta operación se puede realizar durante la broncoscopia, inyectando 4-5 ml de solución salina, solución de bicarbonato de sodio al 3% o uno de los agentes que reducen la tensión superficial de las secreciones
• hidratar el aire inhalado, porque como resultado de una traqueotomía, el aire pasa por alto los niveles superiores del tracto respiratorio que lo calienta e hidrata adecuadamente
• disminución de la densidad de las secreciones del tracto respiratorio inferior
• abolir el broncoespasmo mediante la administración de broncodilatadores
• reducir la hinchazón de la mucosa bronquial
• secar el tracto respiratorio inferior
• tratamiento con oxigeno
• cuidado cuidadoso de las heridas, cambiando los apósitos con la frecuencia suficiente para mantenerlos secos todo el tiempo; si es necesario, se administran antibióticos y los puntos se retiran generalmente de 6 a 7 días después de la cirugía

Extracción del tubo de traqueotomía

En los casos en que persista la causa de la obstrucción de las vías respiratorias, los tubos no se extraen en absoluto. Por otro lado, si se ha eliminado el obstáculo y el paciente ha soportado el bloqueo del tubo durante al menos 24 horas (esto se consigue instalando el llamado tubo con ventana), el tubo se retira en el vestuario. Después de tal procedimiento, el paciente debe permanecer bajo control durante otras 24 horas. Los factores que pueden retrasar la extracción planificada del tubo incluyen: inflamación de la mucosa traqueal, tejido de granulación alrededor de la traqueotomía y ablandamiento del cartílago traqueal.

Complicaciones durante la inserción de una traqueotomía

• apnea: la posición del paciente, que facilita el trabajo del operador, también conduce a una estasis venosa en la cabeza y el cuello, lo que a su vez afecta negativamente el suministro de sangre al cerebro y el trabajo del centro respiratorio
• cese de la frecuencia cardíaca y la circulación: puede ser el resultado de una sobredosis de fármacos, hipoxemia y acidosis respiratoria o excitación refleja del seno carotídeo
• sangrado
• mala inserción o prolapso del tubo de traqueotomía
• Daño a la pared posterior de la tráquea que conduce a la formación de una fístula traqueoesofágica.
• obstrucción del tubo de traqueotomía

Complicaciones en un paciente con traqueotomía

• sangrado
• enfisema subcutáneo
• prolapso de tubo
• La estenosis de la laringe y la tráquea son complicaciones tardías y generalmente son el resultado de una traqueotomía repentina mal realizada
• complicaciones pulmonares, que afortunadamente apenas se han producido desde la introducción de los antibióticos
• Infección en la herida

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