Paciente anestesia para cirugía bariátrica

Los pacientes obesos anestesiados para cirugías bariátricas requieren preparación anestésica especial para el procedimiento y cuidados durante su implementación. Discutimos los mayores desafíos y peligros relacionados con la anestesia de un paciente que padece obesidad de tercer grado (la llamada obesidad mórbida) con el Dr. n. med. Marcin Możański del Departamento de Anestesiología y Terapia Intensiva del Instituto Médico Militar de Varsovia.

Un anestesiólogo es uno de esos especialistas que califican a un paciente obeso para la cirugía bariátrica. ¿Por qué?

Marcin Możański: Los pacientes con obesidad requieren una atención especial. A lo largo de los años, la obesidad les provoca cambios en el sistema respiratorio y circulatorio, así como numerosas enfermedades acompañantes (como la diabetes), que afectan significativamente el curso de la anestesia. Debido a las importantes limitaciones de la eficiencia de dichos pacientes, vale la pena implementar un procedimiento que los prepare para la cirugía, y solo luego evaluarlos antes del procedimiento en sí.

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¿Existe alguna dificultad para intubar a un paciente bariátrico?

M.M.: Sí. Las dificultades surgen de los cambios anatómicos que ocurren en pacientes obesos. Todos los tejidos blandos de la garganta y las amígdalas palatinas están demasiado grandes. Estos pacientes también tienen un cuello mucho más corto y grueso y mucho menos espacio en la garganta para la inserción de los dispositivos con los que realizamos la intubación endotraqueal. Entonces, a veces necesita un videolaringoscopio o un bronquofiberoscopio con el que puede insertar de manera segura el tubo en la tráquea de un paciente obeso.

¿Cuál es la diferencia entre un laringoscopio ordinario y un videolaringoscopio?

M.M .: El laringoscopio es una hoja de metal con una fuente de luz. Cuando lo usamos, tenemos que mover todos los tejidos hacia atrás para que podamos ver la laringe y la entrada a ella. Por otro lado, los videolaringoscopios y todos los demás dispositivos ópticos hacen que los ojos del médico vean una cámara o fibra óptica que transmite la imagen al monitor. El videolaringoscopio brinda más posibilidades y aumenta la seguridad del paciente.

¿Estos dispositivos también se utilizan en cirugías no bariátricas?

M.M.: Sí. Por ejemplo, en cirugía maxilofacial y en general donde existan los llamados vías respiratorias difíciles.

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La obesidad ha sido reconocida oficialmente como una enfermedad por la Organización Mundial de la Salud. La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas en Polonia. Ya 700.000 polacos con obesidad de tercer grado necesitan una cirugía bariátrica que les salve la vida. Un paciente bariátrico requiere la atención interdisciplinar de especialistas en los campos de la cirugía, psicología, dietética y fisioterapia.

¿Existe un mayor riesgo de embolia en pacientes obesos?

M.M .: Todos los pacientes operados tienen riesgo de tromboembolismo venoso. Por lo tanto, en el período de preparación para la operación, los pacientes reciben medicamentos que reducen la coagulación de la sangre. Además, intentamos realizar la operación en el menor tiempo posible y poner en marcha al paciente lo más rápido posible, porque el movimiento reduce el riesgo de embolia. También utilizamos profilaxis mecánica, ya sea mediante medias especiales o vendajes de miembros inferiores durante la cirugía, o puños especiales que comprimen los miembros. Estos manguitos imitan los movimientos de los músculos que estimulan el flujo sanguíneo en las extremidades.

¿Qué determina la elección del método de esta prevención?

M.M .: Es un asunto individual. Todo depende de la gravedad de la obesidad y del grado de riesgo que tenga un paciente determinado.

¿Cómo se debe adaptar el quirófano para un paciente obeso?

M.M .: En primer lugar, la mesa de operaciones debe tener una capacidad de carga adecuada, también debe doblarse en los lugares correctos para ajustarse a la posición del paciente y las necesidades del cirujano. La posición durante la cirugía no siempre es plana. A veces está muy inclinado hacia las piernas, a veces al revés. Además de la mesa, son muy útiles todos los dispositivos que le permiten posicionar al paciente. Estas son estas almohadillas de gel. Los llamamos "posicionadores". Son útiles porque los pacientes obesos no siempre pueden colocarse sobre la superficie plana de la mesa de operaciones. Esto se debe a diversas disfunciones del aparato locomotor. Las extremidades no se doblan correctamente y la espalda no se puede estirar, por ejemplo, debido a una joroba grasa. Es por ello que el paciente requiere de cuello, cabeza, extremidades y rodilleras para que los músculos, nervios o tendones no se dañen durante una estancia prolongada en decúbito supino. Cuando se opera en pacientes obesos, el grado habitual también es útil. Gracias a él, el paciente puede ingresar a la mesa de operaciones antes del procedimiento, y el anestesiólogo puede pararse sobre ella en una posición cómoda. También necesitamos rodillos y elevadores que nos ayuden a mover al paciente a la cama después de la cirugía.

¿En qué posición se opera al paciente durante la cirugía bariátrica?

M.M .: Muy a menudo en una posición fuertemente inclinada hacia las piernas. Es por eso que a menudo usamos reposapiés durante tales procedimientos para que el paciente no se deslice de la mesa de operaciones. En ocasiones también utilizamos colchones de vacío, que - succionados - se congelan en la posición fija y endurecen al paciente para que no se mueva en la mesa de operaciones.

¿Por qué el paciente debe acostarse doblado hacia las piernas durante la cirugía bariátrica?

M.M .: Este es un puesto que los cirujanos necesitan. Operan principalmente en la cavidad abdominal superior, por lo que quieren que los intestinos y la grasa intraperitoneal se muevan hacia abajo con la acción de la gravedad. Luego revelan la parte superior de la cavidad abdominal, es decir, el estómago operado. Si el paciente estuviera completamente plano, los cirujanos tendrían un campo operatorio más estrecho y sería más difícil realizar el procedimiento.

¿Cuál es el mayor desafío para el anestesiólogo en cirugía bariátrica?

M.M .: Cuando se trata de monitorear el nivel de anestesia, tenemos varios dispositivos que miden la profundidad de la anestesia y cómo responde el cerebro del paciente a ella. En un paciente obeso, el efecto de los hipnóticos, analgésicos y relajantes cambia. Esto se debe a que tiene mucha más grasa corporal, menos agua y un sistema circulatorio de estructura diferente, por lo que los mismos medicamentos administrados a un paciente delgado y obeso pueden funcionar de manera diferente. Puede resultar que la dosis del medicamento calculada según el peso corporal sea demasiado alta, o viceversa, y el paciente puede despertarse durante el procedimiento. Para estar seguros de que no usamos dosis demasiado pequeñas o demasiado altas de medicamentos, se debe usar el dispositivo de monitoreo de la profundidad de la anestesia.

¿Cuál es el mayor riesgo para los pacientes obesos durante la cirugía bariátrica?

M.M .: Se trata de pacientes con una gran carga, debido principalmente a numerosas enfermedades respiratorias y circulatorias y a la frecuente aparición del síndrome de apnea obstructiva del sueño, que, lamentablemente, a menudo no se diagnostica. Es una patología muy peligrosa para los pacientes obesos. La apnea obstructiva del sueño hace que el paciente pierda las vías respiratorias y deje de respirar durante el sueño. Ella sufre de su propia lengua y una garganta reconstruida. Luego se trata de insuficiencia respiratoria. Si le damos somníferos, analgésicos o relajantes musculares, este proceso se intensifica. Después de la cirugía, este paciente puede tener dificultad para respirar. Además, si el paciente no trata la apnea del sueño (porque a veces ni siquiera lo sabe), se producen cambios graves en los pulmones y el corazón. La reconstrucción resultante de estos órganos es extremadamente peligrosa y puede conducir a la muerte incluso sin cirugía. En el seguimiento de pacientes con apnea del sueño en el período perioperatorio, la saturación habitual, es decir, la evaluación de la saturación de oxígeno en sangre, no es suficiente. También es útil estimar la cantidad de dióxido de carbono en el aire exhalado; muestra, entre otras cosas, la calidad de su respiración. Un método eficaz que aumenta la seguridad de los pacientes bariátricos es la monitorización capnográfica, que permite la detección inmediata de apnea y la intervención temprana para prevenir posibles complicaciones, p. Ej. paro cardíaco, que es una amenaza directa para la vida del paciente.

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Este artículo no incluye ningún contenido que discrimine o estigmatice a las personas que padecen obesidad.