La cirugía prenatal es un campo de la medicina relativamente joven. Su propósito es operar al feto dentro del útero gestante. Estos tratamientos le salvan la vida o le dan la oportunidad de evitar una discapacidad grave después del nacimiento. Solo existen algunos tipos de afecciones médicas y defectos de nacimiento que se pueden tratar con técnicas de cirugía prenatal. La elección de este método de tratamiento requiere un equilibrio de beneficios potenciales para el feto y el riesgo de complicaciones cada vez. ¿Cómo se realiza la cirugía intrauterina? ¿En qué casos están indicados? ¿Cuales son las complicaciones?
La cirugía prenatal o cirugía fetal es una rama de la medicina relativamente joven. Los primeros procedimientos de cirugía prenatal se realizaron en fetos de animales. Permitieron el desarrollo inicial de técnicas quirúrgicas, que luego se utilizaron en el tratamiento de fetos humanos.
La primera cirugía intrauterina exitosa fue realizada por el Dr. Michael Harrison en 1981 en California. El procedimiento consistió en la implantación de un catéter especial (el llamado shunt vesico-amniótico) que permitía la salida de orina en un feto con hidronefrosis congénita.
Desde entonces, se ha producido un intenso desarrollo y mejora de las técnicas quirúrgicas, permitiendo obtener cada vez mejores resultados y reducir el riesgo de complicaciones.
La lista de enfermedades en las que el uso de la cirugía prenatal se asocia con un mejor pronóstico también se está expandiendo gradualmente, en comparación con el inicio del tratamiento solo después del nacimiento del niño.
El desarrollo de la cirugía fetal va de la mano de la mejora continua de los métodos de diagnóstico prenatal. La disponibilidad de mejores y mejores técnicas de imagen del feto permite un diagnóstico precoz y preciso de las enfermedades fetales.
El desarrollo de diagnósticos prenatales permite la introducción gradual de criterios para distinguir aquellos casos en los que la intervención intrauterina es beneficiosa.
Cirugía prenatal: indicaciones de tratamientos.
Actualmente, la mayoría de las enfermedades fetales se diagnostican durante los exámenes prenatales. Sin embargo, debe tener en cuenta que solo algunos de ellos pueden y deben tratarse con técnicas de cirugía prenatal.
La intervención intrauterina se lleva a cabo solo cuando brinda la oportunidad de obtener mejores resultados que la implementación de la terapia posnatal.
Entonces, ¿qué condiciones se incluyen en los criterios de inclusión para este tipo de terapia?
- Agua baja
Muy poco líquido amniótico es una indicación de uno de los procedimientos de cirugía prenatal más simples, el llamado infusión de amnio. Consiste en perforar la cavidad amniótica con una aguja especial y administrar una cantidad adecuada de líquido amniótico de reposición.
De esta manera relativamente fácil, es posible prevenir los efectos graves del oligohidramnios, que incluyen p. hipoplasia pulmonar (subdesarrollo).
Este procedimiento es solo una especie de tratamiento sintomático, sin embargo, permite prolongar el embarazo y aumenta las posibilidades de desarrollo adecuado del feto.
- Defectos del tubo neural
Uno de los defectos más comunes en la cirugía prenatal es la hernia meníngea, consecuencia de la espina bífida. Esta condición no cierra la columna, dejando la médula espinal expuesta y expuesta al líquido amniótico.
Las consecuencias del defecto son muy graves, incluyen, entre otras hidrocefalia, parálisis, trastornos del sistema nervioso.
El cierre de la hendidura se realiza tanto en el útero abierto como mediante técnicas endoscópicas (ver sección 3). El pronóstico después de la cirugía depende de la ubicación de la hernia y del grado de daño a la médula espinal. Debe tener en cuenta que aunque dicha cirugía reduce los efectos del desarrollo del defecto, no garantiza una recuperación completa.
- Defectos cardiacos
La gran mayoría de los defectos cardíacos congénitos requieren cirugía solo después de que nace el bebé. Las excepciones para la cirugía prenatal incluyen, pero no se limitan a, enfermedad valvular como estrechamiento severo de la válvula pulmonar o aórtica. La cirugía consiste en ensancharlos usando stents, pequeños tubos que permiten que la sangre fluya a través de ellos.
- Defectos del sistema urinario
La uropatía obstructiva es una afección en la que se bloquea la salida de la orina. Produce retención de orina en el riñón (hidronefrosis) y oligohidramnios (porque el líquido amniótico se forma a partir de la orina fetal). Un procedimiento quirúrgico que implica la implantación de un catéter vesico-amniótico permite que la orina drene y previene el daño a los riñones.
- Adenomatosis quística congénita de los pulmones.
Este defecto con un nombre complicado es la formación de grandes quistes en los pulmones que comprimen el parénquima normal e inhiben su desarrollo fisiológico. El tratamiento intrauterino consiste en la implantación de un catéter (similar a la sección anterior), lo que permite la salida del contenido del quiste hacia la cavidad amniótica. Luego, el pulmón gana espacio adicional, se expande y puede continuar desarrollándose.
- Hernia de diafragma
El desarrollo de una hernia diafragmática hace que los órganos abdominales se desplacen a través de la abertura del diafragma hacia el pecho. Hay presión sobre el corazón, las estructuras mediastínicas y el espacio donde deben desarrollarse los pulmones.
El tratamiento prenatal para este defecto consiste en colocar un globo inflado en la tráquea, que bloquea la salida de líquido a los pulmones. Al detenerlo, los pulmones aumentan de volumen, tienen la oportunidad de "empujar hacia atrás" los órganos abdominales y tienen una mejor oportunidad de desarrollarse adecuadamente.
- Tumores
Las operaciones de extirpación de tumores prenatales se realizan cuando amenazan el curso normal del embarazo o la vida del feto. Ésta es una situación relativamente rara.
Los tumores operados con mayor frecuencia son los teratomas sacros. Su rasgo característico es la rica vascularización. La gran cantidad de sangre bombeada a los vasos del tumor ejerce una presión adicional sobre el corazón fetal y, en casos extremos, puede provocar insuficiencia circulatoria. Tales casos requieren la extirpación quirúrgica del tumor.
- Síndrome de la banda amniótica
El síndrome de la banda amniótica presenta un riesgo de deformación grave e incluso amputación de miembros enteros o sus fragmentos distales. Aquí es donde los fragmentos de la membrana amniótica se envuelven alrededor de partes del feto. Las técnicas de cirugía prenatal permiten que las bandas se corten y retiren mientras permiten que el feto se desarrolle correctamente.
- Transfusiones de sangre intrauterina
Dar sangre al cordón umbilical fetal fue uno de los primeros procedimientos prenatales. La principal indicación de transfusión intrauterina fue la enfermedad hemolítica del recién nacido, causada por conflicto serológico.
Los diagnósticos disponibles actualmente y la prevención de conflictos serológicos dieron como resultado una reducción en la frecuencia de transfusiones de sangre intrauterina. Sin embargo, siguen siendo un tratamiento eficaz para la anemia neonatal.
- El equipo de robo
Cuando se enumeran las indicaciones para la cirugía prenatal, también se debe mencionar la patología de los embarazos gemelares, llamada síndrome de transfusión de gemelo a gemelo (TTTS).
Esta enfermedad se desarrolla en embarazos unicorrágicos y consiste en alteraciones en la circulación placentaria. El resultado es una pérdida excesiva de sangre a uno de los fetos.
El feto "receptor" recibe un gran volumen de sangre, lo que presenta un riesgo de desarrollar polihidramnios e insuficiencia circulatoria. El feto "donante" tiene muy poca sangre.
El uso de coagulación con láser (cierre) de las conexiones vasculares brinda la posibilidad de curar a ambos fetos en aproximadamente el 60% de los casos, y al menos a uno de ellos en más del 80% de los casos.
Cirugía prenatal: curso y técnicas de tratamiento.
En el campo de la cirugía prenatal, existen varias técnicas para realizar los procedimientos. Cada uno de ellos se caracteriza por un espectro de aplicaciones diferente y un riesgo diferente de complicaciones postoperatorias.
Actualmente, existe una tendencia a abandonar los procedimientos quirúrgicos extensos y aumentar el énfasis en las técnicas de cirugía fetoscópica y mínimamente invasiva. Los procedimientos básicos de cirugía fetal incluyen:
- Operaciones en el útero abierto
Los primeros procedimientos de cirugía prenatal se realizaron después de laparo- e histerotomía (corte de la pared abdominal y el útero) de la gestante.
Luego de acceder al feto, se realizó el procedimiento, luego se reemplazó el líquido amniótico faltante, se suturó el útero y se cerró la pared abdominal. Fue una operación extensa con el riesgo de varias complicaciones importantes. En la actualidad, este tipo de procedimiento se realiza cada vez menos y poco a poco se va sustituyendo por técnicas menos invasivas.
Los problemas básicos asociados a este tipo de cirugía incluyen un aumento significativo del riesgo de parto prematuro y la necesidad de realizar una cesárea (tanto durante el parto posparto como en todos los posteriores). Las operaciones que requieren histerotomía se realizan con mayor frecuencia entre la semana 20 y la 30 de embarazo.
- Cirugía fetoscópica
Ante el alcance y el riesgo de complicaciones de los procedimientos uterinos abiertos, se buscaron nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas.
El desarrollo tecnológico hizo posible desarrollar métodos de cirugía fetoscópica, es decir, cirugía endoscópica del feto. Permiten realizar procedimientos utilizando espéculos especiales insertados en el abdomen de la madre.
El feto se visualiza mediante una combinación de imágenes de cámaras montadas al final de los espéculos y vistas adicionales de la máquina de ultrasonido.
La cirugía fetoscópica se asocia con un menor riesgo de parto prematuro e infección perioperatoria.
También permite que la mujer embarazada se recupere más rápido.
Esta técnica requiere la presencia de personal debidamente calificado.
También debe tener en cuenta que no todos los defectos pueden corregirse endoscópicamente. Actualmente, una de las aplicaciones más comunes de la cirugía fetoscópica son las alteraciones placentarias en la circulación sanguínea (p. Ej., Síndrome de robo - ver punto 2).
- Técnicas de aguja
Los procedimientos menos invasivos son intervenciones que se realizan con aguja, bajo un control constante de pruebas de imagen (generalmente ecografías). Esta técnica se utiliza, entre otras. para la recogida o administración de líquido amniótico (amniocentesis / amniocentesis) y para transfusiones de sangre intrauterinas.
Cirugía prenatal: ¿qué sigue?
La cirugía prenatal es la única intervención que permite la recuperación completa del feto solo en unos pocos casos. Con mucha más frecuencia, la cirugía intrauterina es la primera de muchas etapas del tratamiento.
El objetivo principal de los procedimientos prenatales es permitir el parto y preparar al feto para las etapas posteriores de la terapia.
Un buen ejemplo son los defectos del aparato urinario, en los que la implantación prenatal de un catéter vesico-amniótico es una solución temporal, permitiendo el correcto desarrollo de los riñones y previniendo complicaciones irreversibles.
La corrección final del defecto anatómico que es la causa de los trastornos del flujo urinario se realiza después del nacimiento.
Cirugía prenatal: beneficios vs. riesgo
Las indicaciones de cirugía prenatal enumeradas en el punto 2 sugieren una amplia gama de aplicaciones en varios tipos de enfermedades congénitas. Sin embargo, debe tener en cuenta que solo algunos de los casos los defectos pueden operarse intrauterinos.
La decisión de calificar para dicho procedimiento la toma un equipo de especialistas (ginecólogo-obstetra, neonatólogo, genetista, anestesiólogo) en estrecha consulta con la madre del niño.
La seguridad y protección de la salud de la mujer embarazada es siempre una prioridad. Es necesario analizar a fondo el riesgo de posibles complicaciones tanto en los embarazos en curso como en los futuros.
Un problema especial es también la implementación de técnicas de cirugía prenatal en defectos juveniles, donde la determinación del límite de riesgo aceptable puede ser una decisión muy difícil.
El futuro de la cirugía prenatal
El desarrollo progresivo de la cirugía prenatal genera interrogantes sobre el futuro y la dirección de su desarrollo. ¿Se realizarán cirugías fetales en algún hospital polaco? ¿Cuáles son las posibilidades de que cada vez más afecciones y defectos de nacimiento califiquen para tales tratamientos?
Los avances en hardware y tecnología son muy rápidos. Sin embargo, para poder aprovechar plenamente este potencial, es necesario realizar los desembolsos económicos adecuados y mejorar constantemente las cualificaciones del personal médico. También existe la necesidad de ensayos clínicos de alta calidad que definan los estándares para el uso de la cirugía prenatal en grupos específicos de enfermedades.
A pesar de los avances tecnológicos, la toma de decisiones sobre el tratamiento quirúrgico prenatal requiere mucha precaución y prudencia. Todavía hay una búsqueda de formas de evitar la complicación más común de estos procedimientos, que es el trabajo de parto prematuro.
Hasta que se desarrollen métodos de prevención totalmente eficaces, el uso de la cirugía prenatal permanecerá (con pocas excepciones) limitado al tratamiento de defectos letales.
Las mayores perspectivas de desarrollo se ven en técnicas mínimamente invasivas que reducen el riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales.
Bibliografía:
- Cirugía en el feto humano: el futuro, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, volumen 547, febrero de 2003, páginas 45-51
- Avances en cirugía fetal, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol. 14 no.1 São Paulo ene./mar. 2016
- "Terapia prenatal: posibilidades actuales" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Cirugía en el útero - estado actual de la técnica - parte II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
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