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Una tarjeta de información del tratamiento hospitalario, conocida coloquialmente como tarjeta de alta o alta, es un documento importante que describe el método y el curso del tratamiento de un paciente que estuvo en el hospital. Las reglas para la emisión de una tarjeta de tratamiento hospitalario se rigen por las disposiciones sobre el mantenimiento de registros médicos contenidas en la Ley de 6 de noviembre de 2008 sobre los derechos de los pacientes y el Defensor del Paciente. ¿Qué información contiene el alta hospitalaria?
De acuerdo con el reglamento sobre los tipos, el alcance y las plantillas de la documentación médica y el método de su procesamiento, la tarjeta de información del tratamiento hospitalario (extracto) debe contener:
- Datos personales del paciente (incluido el número PESEL), domicilio y fecha de ingreso y alta hospitalaria.
- Diagnóstico de la enfermedad en polaco con un número estadístico (llamado ICD-10).
- Epicrasa, es decir, el último registro de la historia hospitalaria de la enfermedad, en el que se realiza el diagnóstico final, un registro abreviado de la evolución de la enfermedad, el tratamiento aplicado y el estado del paciente en el momento del alta.
- Resultados de pruebas diagnósticas con descripción y resultados de consultas.
- Descripción del tratamiento utilizado y si se realizó un procedimiento o cirugía, la fecha de su realización.
- Indicaciones para tratamientos posteriores, nutrición, enfermería o estilo de vida.
- Tras el alta, se confirmó el período de incapacidad laboral temporal y, en caso necesario, la evaluación de la capacidad para desempeñar el empleo actual.
- Anotaciones sobre medicamentos, dosis y dispositivos médicos en montos correspondientes a los montos de las recetas emitidas al paciente.
- Fechas de las consultas planificadas para las que se emitieron referencias.
¿Qué más vale la pena saber sobre la hoja de información sobre tratamientos hospitalarios?
- La tarjeta también debe especificar con precisión quién la emitió. Es importante marcar con el código departamental correcto o designar la unidad organizativa: la sala del hospital donde se hospedaba el paciente. La tarjeta de información del tratamiento hospitalario está firmada por el médico de alta y el médico a cargo de la sala (jefe del departamento) o un médico autorizado por él.
- El paciente debe acudir al médico de atención primaria con la tarjeta de información del tratamiento hospitalario.
- La tarjeta NO es un certificado médico.
- La tarjeta se entrega al paciente de forma gratuita y es de su propiedad. Los demás documentos relativos al tratamiento del paciente (historial médico) se emiten a petición del interesado. Si el paciente quiere una copia de la tarjeta de información del tratamiento del hospital, el hospital tiene derecho a cobrar por este servicio.
- En el caso de expedir una tarjeta de información de tratamiento hospitalario en formato electrónico, puede ser aceptada por las personas que participan en el proceso de expedición, y en última etapa firmada por la persona que da de alta al paciente del hospital.
- La información contenida en la hoja de información también puede ser aceptada por el médico a cargo de la sala en el historial de la enfermedad, ya que existen fuentes de información para el alta hospitalaria.
- En el caso de que la documentación mantenida en formato electrónico se ponga a disposición en forma de impresiones en papel, la persona autorizada por la entidad confirma su cumplimiento de la documentación en formato electrónico y la marca con el nombre, apellidos, cargo y firma.
- No es necesario que la copia impresa del documento original en formato electrónico esté firmada por el médico que emite la tarjeta de tratamiento hospitalario.
- Si hay errores (errores) en la hoja de información del tratamiento hospitalario, por ejemplo, el médico ingresará que se operó la mano derecha y no la izquierda, como estaba, el paciente tiene derecho a solicitar un cambio del registro. Es posible sobre la base del § 4 del Reglamento que regula los principios de la conservación de la historia clínica, donde se indicó que "No se puede eliminar un asiento realizado en la documentación, y si se hizo incorrectamente, se borra y se incluye una anotación sobre la causa del error, así como la fecha y designación de la persona". haciendo la anotación ".
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